사무장병원과 면대약국을 단속할 '특별사법경찰' 제도의 운영 주체를 두고 힘겨루기를 하던 보건복지부와 국민건강보험공단간 교통정리가 이뤄질 것으로 예상된다.복지부가 전향적으로 공단에 일부 운영권을 양보하기로 한 것이다. 공단의 불법 요양기관 개설 특사경 운영에 힘이 실릴 것이란 분석이다.'공단 특사경' 논의 시작…복지부와 '업무 중복' 우려 제기국회 법제사법위원회 제1법안심사소위원회는 오늘(1일) 오전 10시부터 1법안소위를 개최한다.소위에는 더불어민주당 송기헌 의원이 대표 발의한 '사법경찰관리의 직무를 수행할 자와 그 직무범위에 관한 법률 일부개정법률안'이 안건 중 하나로 상정됐다.송 의원이 발의한 사법경찰법 개정안은 건보공단 임직원에 특별사법경찰권을 부여하는 내용을 골자로 한다. 구체적으로 사무장병원과 면대약국의 단속이 특사경의 업무 범위다. 법사위 전문위원실은 법안의 취지에는 공감하지만, 이미 보건복지부와 일부 지자체에서 올해 1월부터 불법 개설 의료기관 단속 특사경을 설치·운영하고 있다고 우려했다.전문위원실은 "사무장병원 단속을 위한 특사경 제도가 시행된 지 얼마 되지 않았으므로, 새로운 특사경을 도입하기 전에 시행 경과를 지켜볼 필요가 있다"고 설명했다.'사회적 합의 필요하다'며 신중했던 복지부이 법안을 놓고 건보공단과 복지부, 법무부, 의료계·병원계·약계는 각기 다른 의견을 밝히고 있다.우선, 의료계·병원계는 강력 반대 입장이다. 대한의사협회·대한병원협회는 "특사경 제도가 도입될 경우 무제한적 단속 우려가 있다"며 "또, 이미 같은 권한이 복지부에 부여됐다는 점에서 개정안은 중복입법에 해당한다"고 설명했다.반면, 건보공단과 대한약사회는 찬성 의견이다. 법무부 역시 이견이 없다는 입장을 밝힌 상태다.법무부는 "특사경의 직무범위를 불법 병원·약국개설 범죄에 한정하고 있다"며 "검찰의 수사지휘를 통한 사법 통제가 가능하고, 민간기관 소속 직원에게 수사권을 부여한 전례가 있다는 점에서 우려를 불식할 수 있다"고 밝혔다.중요한 건 복지부의 입장이다. 당초 복지부는 사회적 합의가 필요하다는 입장으로 공단의 특사경 운영을 우회적으로 반대했었다.복지부는 "이미 2017년 개정된 법에 따라 올해부터 복지부에서 사무장병원 특사경을 운영하고 있다"며 "건보공단에 특사경 권한을 부여하는 안은 관계 기관·단체의 의견을 종합적으로 고려하는 등 사회적 합의가 필요한 사안"이라고 했다. 사실상 '반대'로 해석됐다.공단 "정부 찬성 쪽으로 의견 정리…법안소위서 의견 밝힐 것"그러나 복지부의 입장에 변화가 감지된다. 공단 내외부에서 공단 특사경에 전격 찬성하는 쪽으로 입장을 선회한 것으로 전해진다.공단 관계자는 "복지부가 최근 공단 특사경을 인정한다는 쪽으로 입장을 선회했으며, 최근 이같은 사실을 공단과 논의·정리했다"며 "법안심사소위에서 이같은 의견을 전달할 예정"이라고 말했다.그는 "수사의 실효성 측면에서도 복지부 보다는 공단의 가용인원이 몇 배로 많아 훨씬 유리하다"며 "복지부도 이런 이유로 입장을 바꾼 것으로 안다"고 덧붙였다.복지부의 입장 선회에 따라 공단의 특사경 운영은 한층 힘을 받을 것으로 예상된다. 법사위 1법안소위에서 안건이 가결되면, 법사위 전체회의를 거쳐 본회의에 상정된다. 이르면 오는 5일 열리는 본회의에서 공단 특사경 법안이 통과될 가능성이 있다는 의미다.한편, 복지부와 지자체에 특사경 권한을 부여하는 내용의 사법경찰법 개정안은 지난 2017년 12월 국회를 통과한 바 있다.이에 따라 복지부는 올해 1월부터 불법개설의료기관 단속팀을 설치·운영하고 있다. 복지부 공무원 2명, 공단 파견직원 1명, 금감원 파견직원 1명 등 4명으로 구성된다. 서울시와 경기도 역시 비슷한 TF팀을 운영 중인 것으로 전해진다.

위험분담제(Risk Sharing Agreement, RSA)와 경제성 평가 면제 절차를 밟은 신약의 경우, 선별급여 확대 절차가 간소화 된다.선별급여는 건강보험 보장성 강화 정책 중 하나로 진행되는 의약품 비급여의 급여화를 의미한다.임상적 유용성, 비용효과성 등을 만족하는 의약품만 선별적으로 본인부담률을 30%(암·희귀질환 5, 10%) 외 50%와 80%(암·희귀질환 30, 50%)를 추가해 환자들의 비급여 부담을 경감시키는게 목표다.현재 건강보험공단에서 항암제 선별급여 1호 적용 약제에 대한 약가협상이 진행되고 있으며, 빠르면 5월 정도에 선별급여 약제가 공개될 예정이다.1호 약제를 시작으로 2020년까지 48개 항목의 항암제가 선별급여로 줄줄이 확대 절차를 밟는 만큼, 건강보험심사평가원은 '신약 등 협상대상 약제의 세부평가기준'을 개정해 RSA약제와 경평면제약에 대한 선별급여 확대 절차를 간소화 했다.최근 공개된 개정안은 지난 1월 24일 열린 '2019년 제1차 약제급여평가위원회'에서 논의된 자료로▲경제성 평가 자료 제출 생략 가능 약제에 대한 평가기준 ▲사후관리 기준 변경안 등이 담겼다.◆경제성 평가 자료 제출 생략 가능 약제에 대한 평가기준=주 적응증(환자수 기준)을 기준으로 임상적 필요도, 근거 생산의 어려움, A7국가 중 3개 이상 등재 등의 요건을 충족하면 경평면제가 가능하다.경평면제 절차를 적용 받아 급여가 등재되더라도, 4년 이내 급여기준을 확대하려면 급여확대 범위에서 경평 자료제출 생략 요건 등을 다시 살펴봐야 한다. 이 과정이 길어지면 새로운 급여기준에 대한 급여등재도 지연된다.이에 심평원은 경평면제약이 4년 이내 선별급여로 급여기준을 확대할 경우 선별급여 관련 규정상 절차 이외 경평자료 제출 생략 요건 등에 대한 별도 검토는 생략하기로 했다. 그만큼 건보공단과 약가협상 절차가 앞당겨지는 효과를 보인다.◆위험분담계약 기간내 급여기준 확대=이 기준에 따르면 급여 확대 범위가 RSA 대상이 아닌 경우, 실제가격 기준으로 비용효과성(투약비용비교 또는 경제성평가)을 증명해야 건보공단과 협상을 통해 상한금액과 환급율 등 재계약(최초 계약기간 이내)이 이뤄진다.하지만 기준 개정안에 따르면, 선별급여로 급여기준을 확대시 선별급여 관련 규정상의 절차 이외 RSA 대상 여부 등에 대한 별도 검토 또한 생략 가능하다.◆희귀질환 치료제 평가 기준=심평원은 이번 기준 개정을 통해 선별급여 외 희귀질환 치료제 평가 기준도 추가했다. 사용범위 확대 약제 기준은 삭제했다.당초 희귀질환제 평가기준은 ▲약가협상 생략 약제 유형 중 희귀질환에 사용되는 약제 ▲경평면제약의 희귀질환제 해당 여부 ▲RSA약제 요건 중 희귀질환제 해당 여부 등 3가지 였지만, 여기에 ▲보건의료에 미치는 영향을 고려해 필요한 경우 등 1가지 기준이 추가로 담겼다.

강청희 급여상임이사강청희 건강보험공단 급여상임이사가 '대한의사협회 상근부회장' 출신으로 특사경에 대해 소신 발언을 예고했다.국회 법제사법위원회는 오늘(1일) 오전 10시에 열리는 법안1소위에서 송기헌 의원이 지난해 12월 6일 발의한 '사법경찰관리의 직무를 수행할 자와 그 직무범위에 관한 법률 일부개정법률안'을 심사할 예정이다.이 법안은 건보공단 임직원에게 사무장병원·면대약국 범죄에 한해 특사경을 부여하는 내용을 담고 있으며, 법안1소위에 대한의사협회와 대한병원협회 등 의료계 대표 관계자들이 참석해 건보공단 직원의 특사경 권한 부여와 관련한 발언 기회를 얻을 것으로 보인다.현재 의료계 단체는 특사경 권한이 부당청구 등 현지조사 범위까지 수사가 확대될 것을 우려해 특사경 도입을 반대하고 있는 상황이다. 대신 대한치과의사협회, 대한약사회, 대한간호사회 등 다른 보건의약단체는 찬성하고 있다.이 같은 상황에서 강 이사는 의협 상근부회장 출신이지만, 의료계의 반대 논리를 이해할 수 없다는 입장이다.강 이사는 "현재 의료계는 몇년 전 경기도 안산과 강원도 강릉에서 의사들이 현지조사와 현지확인을 받고 자살했던 사건 등을 이유로 건보공단의 특사경 도입을 반대하고 있다"며 "당시 의협 상근부회장으로서, 건보공단 측에 현지확인이 강압적이라는 의견을 전달했다. 이후부터 직원 재교육, SOP 공개와 준수, 지역의사회 공조 등 다양한 개선방안이 나와 추진되고 있다"고 설명했다.건보공단 특사경 도입이 필요한 이유로, 강 이사는 "사무장들이 선량한 의사들을 불법 사무장병원 개설이라는 유혹에 빠뜨리고 있다"며 "개설 위반 행위를 강력히 단속하고, 의사들의 면허권을 더욱 강화하자는 측면이 크다. 사무장병원을 뿌리 뽑아야 한다"는 의지를 드러냈다.이어 강 이사는 "법사위 법안1소위에서 의협, 병협이 특사경 반대 발언 예정이라는 이야기를 들었다"며 "만약 내일 저에게도 발언 기회가 주어진다면, 의협 부회장 출신으로서 의료계가 우려하는 문제점을 해소하고 환자의 안전과 의료인 보호, 건보재정 누수 방지를 위해 특사경 도입이 필요하다는 입장을 전하고 싶다"고 밝혔다.건보공단이 공개한 공단, 복지부, 경기도 특사경의 차이

요양기관에서 허가초과 비급여 승인된 약제를 생물학적동등성이 있다고 인정한 품목으로 변경할 경우 추가적인 안전성·유효성 검토는 생략 가능하다.건강보험심사평가원은 29일 이 같은 내용을 담은 '허가초과 승인약제 사용 관련 질의응답(일반약제)'을 공개했다.질의응답을 보면 허가초과 승인약제를 동일 성분의 다른 품목, 동일 성분의 함량이 다른 약제로 변경·사용할 경우, 별도의 안전성·유효성 검토를 하지 않아도 된다.다만 생물의약품은 품목별로 안전성·유효성 검토가 필요하며, 액상바이알과 프리필드시린지 등 동일 회사 동일 제품으로 세부 제형만 다르거나, 1000 IU/0.5mL와 2000IU/mL 등 동일 회사 동일 제품으로 최종 함량만 다른 약제(예: 1000 IU/0.5mL와 2000IU/mL)로 사용하는 경우에만 안전성·유효성 검토 생략이 가능하다.허가초과 비급여 승인된 약제를 환자의 상태변화에 따라 용량의 증량 또는 증감 투여를 진행할 경우에도 추가적인 안전성·유효성 검토를 진행해야 한다. 한편, 이 같은 내용은 임상시험심사위원회(IRB) 심사를 거쳐 심평원에 허가초과약제 사용을 신청해 승인(부분승인) 통보 받은 요양기관에 한해 적용된다.

내달 1일부터 골다공증 치료제 프롤리아 프리필드시린지를 1차 치료에서도 사용할 수 있게 된다.보건복지부는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 고시 개정을 통해 급여기준 신설 2항목, 변경 6항목, 삭제 1항목을 추가했다. 시행일자는 4월 1일이다.지난 3월 15일 건강보험공단과 급여기준 확대에 따른 약가협상을 완료한 프롤리아의 경우, 교과서, 가이드라인, 임상문헌, 제·외국 보험기준, 학회의견 등을 참고해 중심골은 이중 에너지 방사선 흡수계측을 이용해 골밀도 측정 시 T-score가 -2.5 이하인 경우와 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우 등 2건에 대해 급여를 인정하기로 했다.중심골 급여 기준에 해당할 경우 프롤리아를 1년에 2회 투약할 수 있으며, 방상선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인되면 3년에 6회로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 했다.프롤리아는 국내에서 폐경 후 여성 골다공증 환자의 치료, 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가를 위한 1차요법으로 허가됐는데 국내에서는 지난 2017년부터 2차요법에 한해 급여를 적용받아 왔다.이번에 신규로 등재된 약제는 신경병증성 통증(Neuropathic pain) 치료제 리리카CR서방정과 코르티코스테로이드 피부 도포제다.리리카CR서방정은 신경병증성 통증인 당뇨병성 말초 신경병증성 통증과 대상포진 후 신경통(Post-herpetic neuralgia)에 급여 적용된다.당뇨병성 말초 신경병증성 통증의 경우 Thioctic acid(또는 a-lipoic acid) 경구제와 병용투여 시 요양급여를 인정받는다. 그러나 Gabapentin 경구제, Duloxetine 경구제 등 당뇨병성 말초 신경병증성 통증치료제간 병용투여는 급여로 인정받을 수 없다.대상포진 후 신경통(Post-herpetic neuralgia)의 경우 리도탑카타플라스마 등 Lidocaine 패취제와 병용투여 시 투약비용이 저렴한 약제의 약값 전액을 환자가 부담토록 한다. 단, 2~4주 치료 후에도 증세의 호전이 없어 병용투여시에는 급여가 가능하다.프롤리아와 함께 급여개정이 이뤄진 품목은 리리카캡슐, 네스프프리필드시린지주, 엘리델크림 1%, 프로토픽연고 0.1%, 0.03%, 콜론라이트산 등이다. 토피솔밀크로션은 급여기준이 삭제됐다.

올해 요양(의료)급여비용 자율점검제 시행이 확대된다.건강보험심사평가원은 최근 '자율점검협의체'를 구성하고, 올해 시행 예정인 자율점검제 항목에 대한 논의를 마쳤다.김옥봉 급여조사실장은 "지난해 시범사업 결과를 바탕으로, 올해는 병·의원, 약국 등 모든 요양기관에 형평성 있는 조사항목 선정을 위해 협의체를 구성했다"며 "협의체 위원은 현지조사 선정심의위원회와 동일하다"고 밝혔다.자율점검제도 조사항목은 총 14개로 추려졌으며, 구체적인 항목은 공개되지 않은 상태다.자율점검제는 심평원이 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하면, 스스로 부당청구 내역을 감지하고 신고할 수 있도록 도입된 제도다.지난 2017년 12월부터 시범사업 기간을 갖고 ▲측두하악관절교격촬영(1차) ▲주사제 분할 사용 후 증량 청구(2차) ▲유방생검 산정기준 위반사항 ▲약국 차등지수 및 야간가산 착오청구 등 4차례에 걸쳐 자율점검을 실시한 결과를 토대로, 지난 2018년 11월 1일부터 자율점검제도가 본격적으로 도입됐다.법 개정과 고시 시행으로 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우, 현지조사 면제와 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받을 수 있다.심평원은 최근 진행된 국회 보건복지위원회 업무보고 서면답변서를 통해 "앞으로 현지조사 확대를 통해 거짓 부당청구 관리를 지속적으로 추진할 것"이라며 "착오 등에 대해선 요양기관 스스로 부당청구를 점검, 개선할 수 있는 자율점검제로 사전 예방 중심의 부당청구 관리를 강화하겠다"고 밝혔다.

오는 5월부터 눈·귀·코·안면 등 두경부에 대한 MRI 검사가 건강보험에 적용된다.복지부는 이같은 내용의 고시 개정안을 27일 행정예고하고, 내달 16일까지 의학단체, 시민사회단체, 국민 등의 의견을 수렴한다고 밝혔다.기존에는 중증 질환이 의심되더라도 MRI 검사 결과 악성종양, 혈관종 등이 진단된 환자만 건강보험이 적용됐다.중증 감염성·염증성 질환, 혈관·림프관 기형 등 그밖의 환자의 경우 보험이 적용되지 않아 검사비 전액을 부담해야 했다.이번 고시 개정안에 따라 5월 1일부터는 두경부 부위에 질환이 있거나 병력 청취, 선행검사 결과 질환이 의심돼 의사가 MRI 검사를 통한 정밀 진단이 필요하다고 판단한 경우까지 건강보험이 적용될 예정이다.두경부 MRI에 건강보험이 확대 적용되면 환자의 의료비 부담은 평균 72∼50만 원에서 26만∼16만 원으로 감소한다. 기존 대비 3분의 1 수준이다.보험적용 이후 환자 부담 변화(측두골 조영제 MRI 1회 촬영) 또한, 진단 이후에도 중증 질환자의 충분한 경과관찰을 보장하기 위해 건강보험 적용 기간과 적용 횟수도 확대된다.양성종양의 경우 현행 6년·4회에서 10년·6회로 확대될 계획이다.경과관찰 기간 중에 정해진 횟수를 초과하여 검사를 받더라도 건강보험이 적용되고, 본인부담률만 80%로 높게 적용된다.예를 들어 양성종양의 경우, 진단 이후 초기 2년간 1회 촬영이 경과관찰 기준인데, 해당기간 내 첫 촬영은 본인부담률 30∼60%를 적용하고 2회부터는 80% 적용하는 식이다.다만, 진료 의사의 판단 하에 두경부 질환을 의심할 만한 이상 증상 또는 선행검사 상 이상 소견이 없는 경우 등은 의학적 필요성이 미흡하여 건강보험이 적용되지 않는다.손영래 예비급여과장은 "'19년 5월 두경부 MRI에 이어 하반기에는 복부, 흉부 MRI 나아가 2021년까지 단계적으로 모든 MRI 검사에 대해 보험 적용을 확대할 계획"이라고 밝혔다.한편, 개정안에 대한 상세한 내용은 보건복지부 홈페이지 (www.mohw.go.kr) → 정보 → 법령 → 입법/행정예고 전자공청회란에서 확인할 수 있다. 의견 제출은 보건복지부 예비급여과(044-202-2668, reve7@korea.kr)로 하면 된다.

한진그룹 조양호 회장 측의 행정소송 전략이 통하지 않았다.조 회장의 면대약국 급여 환수처분 소송을 대리하고 있는 법무법인 광장 측은 행정소송 법정에 사건 당사자를 증인으로 세우려 했지만 재판부는 처음부터 끝까지 '안된다'는 입장을 고수했다.형사소송과 별개로 행정소송을 진행해달라는 요청에 대해서도 재판부는 사실상 거부 의사를 밝혔다.춘천지방법원 제1행정부(법관 성지호·이주일·오에스더)는 26일 오후 3시부터 조 회장과 원모 씨(정석기업 관계자)가 건강보험공단을 상대로 제기한 '요양급여 환수처분 취소'과 실제 약국을 운영한 약사 류모 씨와 그의 배우자 이모 씨가 제기한 소송의 1차 변론을 진행했다.결론부터 말하자면, 성지호 법관은 "형사재판과 행정소송은 맞물릴 수 밖에 없기 때문에, (원고가) 서운하겠지만 휴정하겠다"고 선언했다. 행정소송 재판을 형사소송이 끝날 때까지 열지 않겠다는게 재판부의 입장인 것이다.이날 춘천지방법원에는 조 회장 변호인단으로 광장 측 변호사 5명이 출석했고, 건보공단 변호인단으로 김준래 변호사와 법무법인 충정 변호사 1명이 나왔다.광장 측은 재판 시작부터 끝까지 면대약국으로 지적받고 있는 약국의 개설경위, 운영실태, 수익금 배분 등을 정확히 파악하기 위해 원씨와 류씨의 증인심문을 요청했다. 건보공단은 형사소송이 지연되는 만큼 행정소송도 이에 맞춰 달라는 요청사항을 전했다.◆조씨 측 변호인단, 증인심문 요청에 '읍소'=광장 측이 원씨와 류씨의 증인심문을 요청한 이유는 행정소송이 형사재판과 달리 부드러운 분위기 속에 진행될 수 있다는 점이 꼽혔다.광장 측은 "원씨와 류씨가 검찰 조사를 받으면서 상당히 위축된 분위기 속에 형사재판이 진행되고 있다. 수사기록상 왜곡될 수 있는 선입견 자료가 나올 수 있다"며 "행정부에서 먼저 약국 개설경위 등에 대해 입증할 기회를 부여했음 좋겠다. 진실된 증언을 들어줬으면 한다"고 말했다.당장 증인심문이 불가능하다면, 형사재판이 종료되기 이전에 증인심문 기회를 달라는 요청도 덧붙였다.재판부가 종전 입장을 번복할 생각이 없어보이자, 1분 변론의 기회를 요청한 광장 측은 "원씨와 류씨가 사건 당사자적 성격이 있다고 하지만, 이 사건의 당사자는 아니다"라며 "매출액과 임대료를 연동하는 방식은 흔하디 흔하다. 공정위 표준계약서에도 인정하는 부분"이라고 했다.1차 변론이 무기한 휴정될 기미가 보이자, 이모 약사가 운영하던 약국은 거래법상 흔한 계약의 하나라는게 광장 측 설명이었다. 광장 측은 "돈을 많이 받았다고, 건물주와 카페와 식당 주인이 동업했다고 보기 어렵다. 이 사건에서 원고(조 회장)가 돈을 많이 받았다고 하는데 연간 2~3억원 정도다. 류씨는 연간 12억원"이라며 "원고가 문전약국을 동업했다는건 (재벌총수로서) 상식에 맞지 않다. 사회적으로 질타 받고 있는 것과 별개 유형으로 봐달라"고 읍소했다.또한 건보공단의 요양급여 전액 환수에 대해서도 제도의 문제점을 행정부가 판단해달라는 요청도 했다.◆건보공단, 형사재판 이후 행정소송 원해=건보공단 변호를 맡은 법무법인 충정 측 변호사는 "형사재판이 더 진행돼야 한다. 원씨와 류씨의 증인심문이 이뤄지거나 진술서가 마련되면 향후 탄핵되는 상황이 온다"고 설명했다.김준래 건보공단 변호사 또한 "형사재판과 행정소송은 입증 정도가 다르다. 형사재판은 엄격한 증명을 원하지만, 행정소송은 합리적인 수준에서 가능하도록 되어 있는게 판례"라며 "여기서 증인심문을 한다면 형사재판에서 또 증인심문을 해야 한다. 소송 준비절차 차원에서도 형사 중심으로 진행돼야 한다"고 밝혔다.이에 대해 성 법관은 "형사재판에서 유죄판결이 나면 결론이 명확해진다. 설령 무죄판결이 나더라도 원고가 기대하지 않은 결과가 나올 수도 있다"며 "우리가 진행을 어떻게 하든, 어느 한쪽은 우리쪽에 항소하게 될거다. 우리가 아무리 결론을 맺어도 도움이 안된다. 형사재판의 판결을 보기 위해 휴정할 것"이라고 밝혔다.한편 조 회장의 면대약국 관련 형사재판은 1, 2차 공판준비기일을 끝내고 내달 8일 제3차 공판준비기일을 앞두고 있다. 4차까지 기일이 진행된다면 본격적인 재판은 6월이 지나야 알 수 있다.