대한의사협회(회장 노환규)가 약국의 청구불일치 문제와 관련, 적극 개입하겠다는 입장을 공식 표명했다. 그동안 노환규 회장이 자신의 페이스북을 통해 약국의 청구불일치 문제를 의약분업 원칙 훼손이라는 입장을 전달한 바 있지만, 의협 차원에서 공식적으로 입장을 밝힌 것은 이번이 처음이다. 노 회장은 14일 오전 10시 30분 '의료현안 관련 기자간담회'를 열고 청구불일치와 의약분업, 리베이트 등에 대해 입장을 밝혔다. ◆약국 청구불일치, 의약분업 위반 사안으로 간주 노 회장은 "청구불일치가 중대한 문제임에도 불구하고 정부기관에서 부담스러워서 그런지 수면아래로 내려가는 느낌이 있다"며 "굉장히 중대한 문제로 청구불일치 만큼은 유야무야 되는 일이 없도록 협회가 적극적으로 개입하고 복지부에 의견을 전달하겠다"고 밝혔다. 특히 의협은 전체 약국의 80%정도에서 의약품 공급-청구내역이 불일치한다는 결과를 두고 "임의 대체조제와 불법 대체조제가 난무하는 상황으로, 의약분업의 근간을 위협하는 일"이라고 규정했다. 노 회장은 "청구불일치 문제 등 의약분업 위반 사안에 대해 국민과 의사회원들의 여론을 수렴하고 문제점을 진단할 것"이라며 "여론조사를 위한 착수작업 중으로 현재 설문조사 문항 검토 마무리 작업하고 있다"고 말했다. 여론조사를 통해 의협이 원하는 것은 선택분업 전환이다. 노 회장은 "13년간 유지됐던 의약분업 제도를 재고해 선택분업을 추진할 수 있도록 이슈화 할 계획"이라며 "어르신, 거동불편자, 영유아, 장애인들에 대한 약 조제 장소를 선택할 수 있도록 저비용, 고효율 제도로 재편을 모색할 것"이라고 말했다. ◆리베이트, 의사가 배달사고 입증하라고? 강력 대응 보건복지부가 최근 언론에 '리베이트를 받지 않았다는 증거를 행정처분 대상자가 제출해야 한다'고 언급한 부분에 대한 입장도 발표했다. 노 회장은 "배달사고가 빈번히 일어난건 사실이지만 배달사고 입증은 의사들에 있고, 처벌을 강행하겠다고 복지부가 입장을 표명했다"며 "법률적로도 맞지 않고 수용하기 어려운 이야기"라고 지적했다. 의협은 리베이트 배달사고 행정처분 대상자 입장은 무죄추정의 원칙 등 법의 기본정신과 상식에 어긋난 행위라는 입장이다. 노 회장은 "그동안 의산정협의체를 통해 합리적인 제도개선의 가능성을 고려, 리베이트에 대한 논평이나 대응을 자제했다"며 "하지만 보도된 것 처럼 복지부가 행정처분을 내릴 계획이라면 의료계는 강력히 대응할 것"이라고 예고했다. ◆신풍제약 리베이트 사태, 공식 대응할 것 35명의 개원의들이 받지도 않은 리베이트를 세무당국에 신고한 신풍제약을 상대로 손해배상 청구소송을 제기했다. 이와 관련 노 회장은 "신풍제약 사태는 신풍제약과 연루된 회원, 억울하게 연루된 회원, 아무런 관련이 없는 회원 등 세 부류도 구별된다"며 "억울하게 연루된 회원의 경우 아무런 거래가 없었는데 거래가 있었던 것 처럼 잘못 신고돼 신풍제약 측에서 80여명에게 확인서까지 써준 경우"라고 밝혔다. 노 회장은 "공식 대응 여부를 두고 득실과 원칙이라는 입장에서 늘 고민하고 있다"며 "내부적인 조사와 적정한 대응을 위한 논의를 많이 했으나 아직까지 결론을 내리지 못한 상황이 있었다"고 설명했다. 하지만 최근 공식 대응을 하겠다는 방침을 정했고, 조만간 상임이사회를 통해 대응 방식을 정할 계획이다. 노 회장은 "최근 공식 대응 해야겠다고 방침을 정했는데 오늘 상임이사회에서 논의가 빠졌다"며 "실무선에서 기술적 대응의 필요성을 요청했기 때문에, 논의 이후 조만간 결론이 나올 것"이라고 밝혔다.

100억원대 마약성진통제 옥시콘틴(성분 옥시코돈) 개량신약 허가가 임박해짐에 따라 마케팅을 진행할 국내제약사가 어디가 될 것인지 관심이 모아진다. 13일 관련업계에 따르면 의약품 제제개발업체인 지엘팜텍은 최근 옥시코돈 용법용량을 변경한 개량신약 ‘GL2907’ 임상을 마무리하고 하반기 허가신청을 진행할 예정이다. 옥시코돈 성분 브랜드 품목은 먼디파마의 '옥시콘틴 서방정'이고, 1일 2회 용법 제제이다. 지엘팜텍은 옥시콘틴 용법 용량을 개선해 1일 1회 투여로 환자의 복약 순응도를 높이고 또한 혈중 옥시코돈의 농도를 일정하게 유지하므로 약효의 편차를 줄여 진통효과를 극대화시켰다는 평가를 받고 있다. 이 품목은 임상 1상으로 허가가 가능하다는 점에서 내년에는 허가와 약가절차를 거쳐 발매가 가능할 것으로 전망된다. 개량신약이라는 점에서 약가 10% 가산여부도 관심사항이다. 왕훈식 지엘팜텍 대표는 "하반기 20mg정제를 우선 품목 허가 신청할 계획이며 40mg, 80mg정에 대하여도 임상 1상을 진행하고 품목 허가 신청을 할 계획"이라고 말했다. . 특히 옥시콘틴 개량신약은 첫 번째 사례라는 점에서 지엘팜텍이 누구와 손을잡고 공급계약을 체결할 것인지 주목된다. 브랜드 품목인 옥시콘틴이 지난해 118억원대 처방실적을 기록할 만큼 영향력이 있고, 제네릭 시장 침투가 미미하다는 점에서 개량신약의 성공 가능성에 기대를 걸고 있기 때문이다. 옥시콘틴 특허는 지난해 11월 만료돼 현재 국내제약사 4~5곳이 시장에 진입해 있지만 종병 품목이고 마약성 진통제라는 특수성 때문에 제네릭군들이 어려움을 겪고 있는 것으로 알려졌다. 현재로서는 국내 상위제약사나 마약류 마케팅에 강점을 보이는 중견제약사와 공급 계약 체결이 유력한 상황이다. 왕훈식 대표는 "항암제 군을 종병에 진입시키기 위한 상위제약사나 마약류 마케팅에 강점을 보이는 제약사들의 문의가 있다"며 "현재는 허가 단계라는 점에서 제휴와 관련해서는 검토하고 있지 않다"고 말했다. 한편 브랜드 품목인 옥시콘틴은 퍼스트제네릭인 하나제약의 '오코돈'이 특허 무효소송에서 패소하면서 제네릭 발매가 중단된 경험이 있다. 하지만 지난해 말 특허가 만료되면서 하나제약, 유니메드제약, 대원제약, 명문제약, 비씨월드제약 등이 제네릭 개발을 진행해 시장에 참여하고 있다.

서민, 중산층의 세금 부담 증가 논란으로 홍역을 앓고 있는 정부가 고소득 자영업자 과세로 정책을 수정했다. 이에 소위 잘 나가는 의원, 약국들의 세무조사와 과세부담이 늘어날 수 있어 새롭게 발표될 세법 개정안을 예의주시해야 할 것으로 보인다. 기획재정부는 14일 2013년 세법 개정안과 관련해 일부 내용을 수정·보완해 발표했다. 기재부는 먼저 서민·중산층의 세 부담이 증가하지 않도록 세 부담 증가 기준선을 기존 3450만원에서 5500만원으로 수정했다. 기재부는 아울러 5500만원에서 7000만원 구간도 의료비나 교육비 등 지출 부담이 크다는 점을 감안해 세 부담 증가분을 연간 2만~3만원 수준으로 대폭 경감했다. 문제는 보완추진 과제에 고소득 자영업자 과세 강화 방안이 포함됐다는 것이다. 즉 일정 수준 수입금액 이상의 사업자에 대한 전자계산서 발급을 의무화하고, 현금거래 탈루 가능성이 높은 업종을 현금영수증 발급 의무업종으로 지정하겠다는 것이다. 또 현금 수입업종과 취약업종에 대한 정보수집 및 현금거래를 통한 탈세, 허위비용 계상에 대한 검증도 강화된다. 현오석 부총리는 "세법 개정안 발표이후에 세부담 증가와 관련해 각계에서 제기된 다양한 의견을 반영, 서민·중산층의 세부담이 늘어나지 않도록 세법전반을 원점에서 검토하겠다"고 말했다. 현 부총리는 "이와 함께 고소득 자영업자의 세금탈루에 대해 적극적으로 대처해 나가기 위해 세제·세정상의 제반 조치를 다각적으로 강화해 나가겠다"고 밝혔다.

의사 회원 12명으로부터 배임 및 횡령 등으로 고발 당한 대한의사협회 노환규 회장이 오는 14일 입장표명을 할 예정이다. 지난 7일 개원의 12명은 서울서부지방검찰청에 노 회장을 배임 및 횡령, 집단명예 훼손 및 모욕, 폭행상해와 업무방해 등을 이유로 노 회장을 서울서부지방검찰청에 고발했다. 이번 소송이 본격적으로 진행되면 노 회장은 장동익·경만호 전 의협회장에 이어 의사 동료들로부터 세 번째로 고발당한 의협회장으로 기록에 남게 된다. 개원의 12명은 올해 4월 대의원총회 감사 보고서에서 지적된 정보활동비, 유류비, 법인카드, 수의계약, 차량유지비 등 5개 항목에 대해 배임·횡령 의혹이 있다고 지적했다. 집단 명예훼손 및 모욕은 과거 노 회장이 언론 인터뷰를 통해 발언한 부분을 문제 삼았다. 당시 노 회장은 '로봇수술을 시술 10명 중 8명이 사망했다'고 했는데 이 부분이 의사들의 명예를 훼손시켰다는 것이다. 폭행상해 및 업무방해는 경만호 전 회장에게 계란을 투척하고 대의원총회를 방해했다는 것을 토대로 고발장이 작성됐다. 이번 고발장 접수에 대해 노 회장은 "지금의 암울한 의료계의 현실은 왜 왔으며 지금도 앞으로 나아가려는 발목을 잡는 것은 바로 의료계 내 구태의 정치세력"이라며 "이들이 사라지지 않는 한, 밝은 미래가 도래하는 날은 점점 더 멀어져 갈 것"이라고 불쾌감을 드러냈다. 노 회장은 "10만명의 회원들이 사용해야 할 의사협회 홈페이지를 불과 20~30명이 장악하고 있는 현실, 협회비를 횡령하고 유죄판결을 받아 온 역대 의협회장들, 그것을 빌미로 알량한 의료계 권력다툼을 벌이는 사람들, 피하기보다 헤쳐가는 것이 제가 할 일이라는 사실을 깨닫는다"고 자신의 페이스북을 통해 밝혔다.

약사 위생복(가운) 미착용으로 과태료 30만원 처분을 받았다가 이의신청으로 3만원 경감된 서울 강동구 A약사가 2차 이의신청을 진행한 끝에 결국 과태료 취소 처분을 받았다. 서울동부지방법원(판사 김양훈)은 지난달 24일 A약사가 3만원으로 경감된 과태료를 받아들일 수 없다고 제기한 '과태료결정에 대한 이의신청'에 대해 위반 내용과 경위 등 여러 사정을 참작한 결과, 위반자를 과태료에 처하지 않겠다고 결정했다. 강동구보건소가 결정을 통보 받은 이후 1주일 이내 즉시 항고를 진행하지 않아, A약사의 과태료 처분 취소는 최종 확정됐다. A약사의 이의신청을 도운 강동구약사회 박근희 회장은 12일 기자들과 만나 "재판부의 이번 결정은 위생복 착용 여부가 약국 시설과 의약품 관리의 보건 위생상 위해방지 의무와 무관하다는 것을 증명하는 것"이라고 해석했다. 약사법 제21조 제3항 제5호에서는 '약국의 시설과 의약품을 보건상 위해가 없도록 관리하기 위해 필요하다고 인정'되는 사항을 시행규칙으로 정하도록 위임하고 있다. 시행규칙 제10조 제1항 제1호에서는 '약사 한약사 또는 제14조 제3호에 따라 조제행위를 하는 약학을 전공하는 대학의 학생은 위생복을 입고 명찰을 달아야 한다'고 명시됐다. 하지만 같은 시행규칙 후단에서는 '약사, 한약사 또는 실습생이 아닌 종업원에게 약사, 한약사 또는 실습생으로 오인될 수 있는 위생복을 입히지 말 것'이라고 규정하고 있다. 이에 대해 박 회장은 "약사들의 위생복 착용이 위생상 위해방지 의무로 필요하다면 약사, 한약사, 실습생이 아닌 종업원도 위생복 착용을 강제해야 한다"며 "약사가 아닌 사람들이 약사로 오인될 수 있는 위생복을 입히지 말아야 한다는 것은 보건 위생상 위해방지 의무와 무관하다는 것"이라고 강조했다. 따라서 약사법 시행규칙 제10조 제1항 제1호 '복장규정'은 약사법에서 정한 위임 한계를 일탈한 위법한 시행규칙이라는게 박 회장의 주장이다. 동부지법의 이 같은 결정을 갖고 박 회장은 향후 약사 가운 미착용으로 과태료 처분에 놓인 약사나 약사복 미착용으로 2회 이상 적발돼 행정처분을 받을 위기에 처한 약사들을 돕겠다는 계획이다. 일단 약사복 미착용으로 과태료 처분을 받은 약사들 가운데 이의신청기간(60일)이 지나지 않은 경우 적극적인 이의신청으로 권리 구제를 받을 수 있는 희망이 생긴 것이다. 또한 약사복 미착용으로 2회 이상 적발돼 영업정지나 과징금 처분 등 행정처분을 받은 사람들 중 이의신청기간이 지나지 않은 약사들의 경우 재판을 진행할 수 있다. 박 회장은 "동부지법의 이번 결정이 대한약사회가 하반기에 추진하겠다는 약사법 법령 개편과 대전시약사회가 진행하고 있는 위헌 심사에 자료로서 도움이 될 것으로 본다"며 "약사복 미착용 과태료 처분의 경우, 향후 적극적인 이의신청을 통해 모든 약사들이 구제를 받길 바란다"고 말했다.

민간보험 위주로 의료보험 체계가 구축돼 있는 미국에서는 약품비를 최대한 억제하기 위해 민간 업체들을 활용하고 있는 것으로 나타났다. 민간보험사가 약값을 줄이기 위해 업체 간 경쟁을 유도하는가 하면, 제약사들이 약값을 스스로 인하할 경우 별도의 인센티브를 부여해 리베이트 억제 효과까지 덤으로 얻는 전략을 쓰고 있었다. 건강보험공단은 최근 미국의 법령과 소송사례 등을 조사한 출장 보고서를 통해 우리나라 복지부와 건보공단 격인 연방보건부와 의료보장본부와의 질의응답 내용을 공개했다. 12일 보고서에 따르면 현재 미국은 약품비가 10%대로 제네릭 처방이 권고되는 분위기가 조성돼 있다. 29% 후반대를 줄곧 유지하던 우리나라가 2012년 약가 일괄인하 이후 겨우 26% 문턱을 유지하고 있는 것과 대조적이다. 약값 비중 10%를 유지하기 위해 미국은 제네릭 처방뿐만 아니라 환자 본인부담 정책으로 도덕적 헤이를 방지하고 민간 업체를 적절히 이용하는 방법도 쓰고 있다. 일반 의료보험의 지불자인 민간보험사들은 약값을 줄이기 위한 경쟁을 유도하는 역할을 하고 있다. 더 싸고 저렴한 약 사용을 유도하기 위한 방책으로 약값을 관리하는 민간 회사가 별도로 있는 것도 특색이다. 또 제약사 리베이트를 근절하기 위해 '선샤인법'을 제정, 운영하면서 당근과 채찍을 동시에 쓰고 있다. 제약사가 자사 품목의 가격을 스스로 내려 약품비 절감에 기여할 경우 의료보장본부는 이에 상응하는 인센티브를 지급해 리베이트 요인을 차단시키고 있는 것으로 나타났다. 그러나 리베이트가 적발될 경우 제약사, 도매상, 요양기관을 막론하고 해당 금액을 회수해 엄격히 관리하고 있다. 처벌은 리베이트 금액의 3배수를 회수하고 국고의 일반세입으로 귀속시키는 한편. 메디케어 프로그램에서 배제시키는 방책이다. 이 밖에 미국은 보험사기를 막기 위한 특별책도 쓰고 있었다. 현재 법무부와 연방보건부, 의료보장본부가 연합해 보험사기 전담팀(HEAT)를 구성, 운영하고 있다. 이 중 의료보장본부는 부정사기 데이터를 분석하고 법무부 소송기록 등을 활용해 다발지역을 '핫 스팟'으로 지정, 집중관리를 하는 역할을 한다.

|스물여덟번째 마당| 해치-왁스만 법 한미약품이 만든 역류성식도염치료제 ' 에소메졸캡슐'이 미국 소비자들에게도 판매가 가능해졌습니다. 우리 식약처와 같은 미국 식품의약품국(FDA)이 최종적으로 '자국 시장에 판매해도 좋다'고 지난 6일 허가했기 때문이죠. 한미약품은 이 약의 안전성과 유효성을 증명하기 위해 지난 2008년 11월부터 미국에서 임상시험을 진행하는 등 많은 노력을 쏟아부었습니다. 그동안 미국 식품의약품국의 허가를 받은 약이 LG생명과학의 항생제 신약 '팩티브'와 인간 성장호르몬 제제인 '밸트로핀' 밖에 없었다는 점에서 이번 에소메졸캡슐의 성과에 100년 역사를 가진 국내 제약업계가 열광할 수 밖에 없었던 거죠. 한미약품은 최종 허가까지 약 효능 증명뿐만 아니라 또 하나의 지리한 싸움을 해야만 했습니다. 바로 원개발자의 특허를 침해하지 않았다는 걸 입증해야 했던 거죠. 그것도 소송을 통해서요. 후속약물은 오리지널 등재특허 불침해 입증해야 승인가능 신약인 팩티브와 달리 에소메졸캡슐은 오리지널 제품인 미국 아스트라제네카사의 넥시움과 주성분(에스오메프라졸)은 같지만 염이 다른 개량신약이기 때문에 이같은 절차를 거쳐야 했습니다. 복지부는 한미약품의 이같은 성과를 두고 7일 보도자료에서 "미국 특유의 허가와 특허를 연계한 해치-왁스만(Hatch-Waxman) 제도를 극복한 국내 최초 사례"라고 치하했습니다. 여기서 해치-왁스만 제도란, 지난 1984년 미국에서 의약품 특허와 FDA 허가 간의 연계 시스템을 규정한 법률입니다. 이 법률에 따르면 에소메졸캡슐처럼 오리지널 신약성분 특허가 별도 특허리스트(미국에서 이를 오렌지북이라 부릅니다)에 등재돼 있는 경우 허가를 받기 위해서는 특허권을 침해하지 않았다고 증명해야 합니다. 이때 절차를 보면 후발품목을 허가신청하는 업체가 특허권자에게 허가신청 사실을 통보하게 됩니다. 이렇게 되면 대부분 특허권자와 소송을 진행하게 되고, FDA는 법원이 특허권을 침해하지 않았다고 판결하거나 양사가 합의에 도출했을 때까지 품목허가를 내주지 않습니다. 또한 후발업체가 허가신청 사실을 특허권자에게 통보한 이후부터 30개월까지 허가를 내줄 수 없습니다. 아주 복잡합니다. 국내에서는 6년간의 자료보호기간(PMS)이 끝난 신약의 후발품목에 대해서는 특허 존속여부와 상관없이 허가를 내줍니다. 우리나라와 비교할 때 미국의 해치-왁스만 제도는 개량신약이나 제네릭품목의 품목허가가 늦어 불리한 것이 사실입니다. 에소메졸의 경우 특허권자인 아스트라제네카와 특허소송을 2년여간 벌였고, 특허를 침해하지 않았다고 서로 합의함으로써 FDA의 최종허가를 받게 된 케이스입니다. 에소메졸이 지난 2010년 10월에 시판허가를 신청했으니까 33개월만에 최종 허가를 받았네요. 덕분에 특허존속기간 전(2014년 7월)에 에소메졸은 미국시장에서 동일 성분의 경쟁 약물없이 출시하게 됐습니다. 최초 취지는 제네릭 양산도…오리지널 독점권 지나친 보장 비판 많아 헤치-왁스만 제도가 처음부터 제네릭사에 불리했던 건 아닙니다. 이 법은 신약의 특허 존속기간 연장 취지도 있지만 제네릭 품목의 빠른 시장 진입을 통해 의약품 가격인하에 대한 목적도 있었습니다. 이렇게 목적이 상반된 데는 1980년 오린 해치 공화당 상원의원이 발의한 '특허기간연장법'과 1983년 헨리 왁스만 민주당 하원의원이 발의한 '의약품가격경쟁법'이 합쳐졌기 때문입니다. 당시 미국은 개발기간에 비해 특허기간이 짧다는 오리지널 회사들의 주장과 별도 허가규정이 없어 제네릭 승인기간이 길다는 제네릭사와 시민단체들의 주장이 팽팽하게 맞서있던 때였습니다. 이 법으로 제네릭사들은 특허 존속만료 전에 오리지널 제품을 활용해 제네릭을 연구·개발할 수 있는 토대를 마련했고, 신약과 다른 승인절차를 통해 더 빨리 시장에 진입할 수 있었습니다. 실제로 이 법이 시행된 이후 미국 처방약 시장에서 제네릭의약품 비중이 1984년 18.6%에서 1998년 46.5% 증가했다는 보고서가 있습니다. 그럼에도 이 법은 오리지널 약물의 독점권리를 지나치게 보장한다고 해서 많은 비판을 받고 있습니다. 특히 특허권자가 무분별한 후속특허를 등재하고, 이로 인해 소송을 남발해 제네릭 진입이 계속 늦춰지는 악효과도 나타났습니다. 한미 FTA 논의 당시에도 이 부분 때문에 협상에 어려움을 겪기도 했습니다. 하지만 FTA타결로 2015년이면 우리도 해치-왁스만 법을 토대로 한 허가-특허 연계법안이 시행됩니다. 제네릭을 테마로 삼고 있는 우리 제약기업들에게는 또다른 도전이 되겠네요.

미국처럼 요양기관의 부당청구에 효과적으로 대응하기 위해 건강보험공단과 복지부, 법무부로 구성된 보험사기 협력기구를 설립할 필요가 있다는 주장이 제기됐다. 또 건강보험법을 개정해 보험사기 행위에 대한 정의와 처벌규정을 명시하는 등 조사와 처벌을 강화하고, 의료기관에는 수진자 사전확인을 의무화해야 한다는 지적도 나왔다. 건강보험공단은 최근 미국의 법령과 소송사례 등을 조사한 출장결과 보고서를 통해 국내에 적용 가능한 이 같은 내용의 시사점을 제시했다. 9일 보고서에 따르면 미국 회계감사원이 분석한 보험사기 규모는 메디케어와 메디케이드 총 지출액의 10% 정도다. 이중 80% 이상이 의료공급자의 부당청구로 추정된다. 오바마 정부는 재정절감을 위해 그동안 보건의료부문 사기와 낭비 제거를 최우선 과제로 설정해 법과 제도를 정비해 왔다. 메디케어 사기와의 전쟁 선포, 의료개혁법을 통한 보건의료 사기 처벌강화 등이 대표적이다. 적발된 부당행위자에 대해서는 공공보험 시스템 진입을 원천 금지하고, 신고 포상금도 최고 1000만불까지 상향 조정했다. 또 진료비 부당청구 방지 프로그램, 보건의료 사기방지 및 단속조치팀, 민관협력 체계구축, 노인 메디케어 순찰대 등 제도적 장치도 마련했다. 입법적으로는 부당청구금지법과 메디케이드 환자보헙법을 개정해 보험사기 방지활동을 강화하고 있다. 리베이트금지법, 자가의뢰 금지법, 사회보장법, 형법전 등도 보험사기 방지를 위한 중요법률들이다. 구체적으로는 2010년 부당청구금지법을 개정해 사기행위의 고의성 입증기준을 완화해 기망의도에 대한 구체적인 증거를 요구하지 않도록 했다. 또 올해 3월부터 시행된 '선샤인법'을 제정해 제약사가 의료진에게 지원한 내역을 모두 보고하도록 의무화했다. 하지만 국내에서는 의사의 허위청구 등 사기행위에 대해 형법상 사기죄 외에는 처벌규정이 없다. 상황이 이렇다보니 입증이 어려워 거의 처벌이 이뤄지지 않고 있는 실정이다. 이에 대해 보고서는 "건강보험법 등 관련 법령에 건강보험 사기행위에 대한 정의와 처벌규정을 명시하는 등 조사와 처벌강화를 위한 법 개정이 필요하다"고 제안했다. 미국은 또 법무부, 보건부, CMS(의료보장본부)가 공동으로 보험사기 전담기구를 구성해 운영중이다. 보험자인 CMS가 부정사기 데이터를 분석해 법무부에 제공하고, 부당가능성 등을 활용해 많이 발생하는 지역을 핫스팟으로 지정 집중관리하는 체계다. 법무부는 형사처벌, 보건부는 행정제제, CMS는 민사소송을 수행하도록 역할도 분담했다. 반면 국내에서는 보험자가 할 수 있는 역할이 제한적이고 관련 법적 근거도 없어서 보험사기 적발과 방지활동에 한계가 있다. 보고서는 "공단, 복지부, 법무부가 공동으로 보험사기 적발과 방지를 위한 협력기구를 설립할 필요가 있다"면서 "각 기관의 정보를 공유해 데이터마이닝 기법을 활용하면 위험성이 높은 공급자와 부당청구를 색출할 수 있을 것"이라고 제안했다. 이와 함께 미국 연방 보건부는 최근 8년 동안 보험의료사기 민사소송을 통해 약 200억달러(21조원)를 환수하는 등 부당이득 환수소송에 적극 대응하고 있다. 리베이트는 금액의 3배를 회수하고, 메디케이드 프로그램에서 퇴출하는 등 강력 제제한다. 또 부당협의가 높은 경우 조사 중 진료비 지급중단을 우선 조치한다. 이에 반해 국내에서는 보험사기로 인한 손해를 환수할 수 있는 법적 근거가 미흡해 다툼소지가 많다. 요양기관과 리베이트 손해배상 소송에서도 번번히 패소한다. 보고서는 "보험사기의 가장 큰 피해자인 공단이 손해를 환수할 수 있도록 미국의 입법례를 참고해 입증책임을 완화하는 등 법령 미비사항을 보완해야 한다"고 지적했다. 또 미국은 자격상실자 등 무자격자의 부당진료를 방지하기 위한 노력도 펼치고 있다. 국내에서는 최근 민주통합당 최동익 의원이 관련 입법안을 제출해 의약계의 저항에 직면한 상태다. 그러나 미국은 이미 의료기관에서 신분증과 ID카드를 확인한 뒤 진료하고 있다. 1차 진료를 주치의가 담당하기 때문에 근본적으로 무자격자 진료가 어려운 구조이기도 하지만, 적발될 경우 중범죄로 인식해 증대여나 증도용은 거의 없다. 이에 대해 보고서는 "부당수진으로 인한 재정누수가 발생하지 않도록 의료기관의 사전확인 의무 규정을 마련하고, 개정된 법률의 처벌규정과 처벌사례를 적극 홍보해 경각심을 높여야 한다"고 제안했다.