약사회의 3% 금융비용 보상 기대가 암초에 빠졌다. 당월 결제시 2.1%도 많다는 이견이 제기돼 쌍벌제 TFT 논의가 공전하게 된 것. 복지부 쌍벌제 하위법령 마련 TFT는 29일 4차 회의를 열고 '허용 가능한 경제적 이익 등의 범위안'에 대해 논의했다. 학술지원 등 대부분의 쟁점에 이견이 좁혀진 상황이어서 이날 회의는 사실상 의료법 등의 시행규칙안을 도출하는 마지막 일정으로 점쳐졌었다. 하지만 '대금결제 조건에 따른 비용할인' 등 몇몇 쟁점에서 합의가 이뤄지지 않아 입법안 마련에 실패했다. 정부는 이날 금융비용 보상방안으로 2가지 안을 제안했다. 1안은 당월 결제시 최대 1.5%의 비용할인을 인정하는 기존안이었고, 2안은 2.1%로 상향조정하는 안이었다. 이중 2안은 도매협회가 최근 제출한 수정안과 동일한 내용이다. 반면 최대 4.5%, 수용가능한 범위 3% 카드를 쥐고 있던 약사회는 암담한 상황에 처했다. 그러나 진정한 암초는 다른 데 있었다. 건강보험공단과 복지부 보험약제과 측 위원이 2.1%도 많다면서 1안인 최대 1.5%로 정리해야 한다고 주장하고 나선 것이다. 공단 측은 특히 의약품관리료 등 이미 수가를 통해 일정부분 보상되고 있기 때문에 금융비용을 높이 인정할 이유가 없다면서, 은행기준 금리수준에서 정하는 것이 합당하다고 주장한 것으로 알려졌다. 금융비용 합법화와 연계해 약사회가 우려했던 의약품관리료 문제가 불거진 것이다. 약사회의 3%도 '언감생심'이었던 셈. 결국 이날 회의에서는 각 위원들간 이견차로 합의를 이루지 못하고 다음 회의나 소그룹 회의에서 재논의키로 했다. 약사회 관계자는 이에 대해 "회의 직후 현행 거래관행을 존중하는 선에서 금융비용 보상범위가 마련돼야 한다는 점을 재차 강조했다"고 말했다. 이 관계자는 이어 "만약 공단 등이 주장하는 1안으로 결정한다면 규제를 풀어주는 것이 아니라 규제를 오히려 강화하는 꼴"이라면서 "추후 원만히 해결될 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

국세청의 리베이트 세금추징 결과가 발표돼 제약산업의 불공정거래 관행이 또한번 여론의 뭇매를 맞았다. 공중파는 각사 간판뉴스에서 800억원대 세금추징 사실을 대대적으로 대서특필하면서 리베이트 단속의지를 표명한 정부의 공조방침을 보도했다. MBC 라디오 경제 프로그램인 는 14일 오전에도 '리베이트 제약사에 800억 과징금 부과'를 주제로 김충환 의약품정책과장과 이슈 인터뷰를 진행했다. 김 과장은 이날 인터뷰에서 “11월 쌍벌제 시행을 앞두고 마지막 기회로 삼아 리베이트를 제공하는 제약사들이 있다”면서 “그동안에는 각 기관들이 산발적으로 단속했는데 (이번 공조발표는 유관기관이) 자료와 정보를 공유해 일벌백계하겠다는 의지를 표명한 것”이라고 말했다. 그는 이어 “과거를 불문에 붙일 수는 없지만 처벌이 능사가 아니고 목표도 아닌 만큼 가급적 미래지향적으로 대처할 계획”이라고 덧붙였다. 이런 채찍 정책의 실효성에 대한 질문에는 “어느날 갑자기 리베이트가 없어질것이라고 생각하지 않는다. 다만 쌍벌제가 제대로 시행되도록 하는 것이 과제이고 약가제도도 일정부분 토대를 제공한 만큼 제도에 변화를 주려고 한다”고 답했다. 또한 쌍벌제 하위법령 제정과정에서 관련 단체의 의견을 폭넓게 수용하고 있기 때문에 이번 범정부 공조체계가 의료계나 제약업계의 자유로운 의견개진을 막을 일은 없다고 일축했다. 리베이트 신고포상제에 대해서도 언급했다. 그는 신고포상제가 과거 5년까지를 모두 신고대상으로 해 제약업계가 패닉상태인 것으로 안다는 진행자의 질문에 “리베이트로부터 자유로운 제약사가 없다는 것을 반증한다”고 말했다. 이어 “제약협회에서 애로점을 표명해와 미래 지향적으로 개선했으면 좋겠다는 취지에서 공정위에 의견을 전달했다”면서 “제약업계의 부담을 완화하는 쪽으로 수정작업이 진행되고 있는 것으로 안다”고 설명했다. 김 과장은 끝으로 “이번 기회에 의료계와 제약계는 낡은 관행에서 탈피하길 바란다”면서 “특히 제약사들은 영업중심의 경쟁체제에서 연구개발과 품질경쟁을 강화해 해외시장 개척에 눈을 돌리는 계기가 됐으면 한다”고 주문했다.

오는 10월부터 병원급 이상 요양기관도 심평원에 의약품 구입내역 목록표 제출 의무가 면제된다. 복지부 보험약제과 백영하 사무관은 13일 열린 '시장형 실거래가제도 관련 요양기관 교육'을 통해 이르면 내일(14일) '요양급여비용청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령' 고시 개정을 통해 의약품 구입내역 목록표 제출 부분을 삭제할 예정이라고 밝혔다. 백 사무관은 "약가제도 투명화와 리베이트 근절을 목표로 시장형실거래가제도를 도입하게 됐다"며 "이 제도가 도입되면 현재 병원급 이상의 요양기관이 심평원에 제출하고 있는 의약품 구입내역을 면제할 계획"이라고 말했다. 따라서 시장형실거래가제도가 시행되면 모든 요양기관은 의약품 구입내역 보고를 하지 않아도 되며, 요양기관이 청구하는 가중 평균가 등 가격에 따라 급여가 제공된다. 백 사무관은 "심평원은 공급내역 목록표와 요양기관이 청구한 급여 목록을 대조해서 실거래가를 유지할 것"이라며 "병원은 제출의무가 없어도 스스로 구입내역을 관리해 투명한 의약품 거래가 이뤄질 수 있도록 도와달라"고 당부했다. 또한 향후 제약 및 도매업체가 제출한 공급내역과 병원 청구금액에서 차액이 발생할 경우 심평원은 청구금액 확인 절차를 거쳐 심사 조정이나 공급내역 보정 등 사후 관리를 진행할 계획이다. 한편 제약 및 도매업체는 오는 10월부터 심평원에 공급내역 목록표를 제출할 때 요양급여 기호를 작성해 신고해야 한다. 백 사무관은 "약사법 시행규칙 개정을 통해 공급내역 목록에 요양급여 기호 기재를 요구할 계획"이라고 "제약, 도매업체, 병원의 협조를 요청한다"고 밝혔다.

의사에게 조제권을 주고 병의원에도 약국개설을 허용해야 한다는 주장이 제기됐다. 또 의사들이 받은 현금성 리베이트는 제약사나 의사들의 소득으로 인정하고, 국세청에 신고할 수 있도록 합법화시켜야 한다는 의견도 제시됐다. 김원식 건국대학교 경제학과 교수는 바른사회시민회의와 건강복지공동회의가 통합건보·의약분업 10년을 맞아 25일 오후 서울프레스센터에서 개최한 연속기획 심포지엄에서 이 같이 주장했다. 김 교수는 이날 '분업과 건보, 10년 간의 애증'이라는 주제 발표를 통해 분업으로 야기된 제약, 의료부분의 문제점들을 지적했다. 분업 현안에 대해 김 교수는 ▲약-진료 전달구조의 특이성 ▲이해 당사자(보험자, 공급자, 가입자) 간 이해상충 ▲직능분리와 업권분리의 구분 ▲의사-제약사 간 정보분리 ▲보험약가결정, 실거래가상환제 ▲제약사의 수익구조와 건보 ▲약가제도 개선 및 리베이트 등으로 나누고 문제점을 나열했다. 이에 대한 해결책으로는 ▲직능분업 확대를 통한 병의원의 약국개설 허용 ▲시장원리에 따른 보험수가 결정 환경 마련 ▲보험수가제도 다양화시켜 실거래가상환제도와 참조가격제 분리 적용 ▲의약품 대중광고 완화 ▲현금성 리베이트에 대한 소득 합법화 등을 주장했다. 특히 김 교수는 병의원 약국개설 허용과 관련해 "분업 개념을 업권분업 뿐만 아니라 직능분업으로 확대시켜 병의원이 일정 약사를 고용하고 복약지도 공간을 마련한다면 약국개설을 허용시켜야 한다"고 주장했다. 의사들의 리베이트에 대해서도 정부의 입장과 상반된 의견을 피력했다. 김 교수는 "제약사로부터 받은 리베이트는 병원의 피용자로서 의사가 소속한 병원에 돌아가야 할 몫이므로 공단이 제기할 문제가 아니다"며 "공익의 관점에서 문제가 된다면 병원이 의사에게 리베이트를 못받게 하면 되는 것"이라고 강조했다. 또한 "현재 약가 리베이트 처벌 목적은 건보재정 건전화가 일차적 목적이기 때문에 일방적 처벌보다는 오히려 투명화시켜 육성키 위해 다양한 리베이트 정책을 도입하는 것이 바람직하다"고 밝혔다. 김 교수는 "의사들이 받는 리베이트를 합법화시켜 여기서 얻어지는 세수를 건보재정 확충에 쓴다면 더 없이 좋을 것"이라고 피력했다.

보건복지부 김상희 보험약제과장이 제약산업 육성과 리베이트 해결을 위해 도입한 시장형실거래가제도가 완벽한 제도일 수 없다고 언급했다. 또 보완적 장치로 제기되고 있는 참조가격제에 대해 검토치 않는다고 못 박았다. 김 과장은 11일 한양대에서 열린 제44회 한국보건행정학회 전기학술대회 세번째 세션 종합토론에서 패널로 참석, 약가인하 기전 부족과 쌍벌죄 부작용을 우려하는 학회 발표자들의 의견에 대해 이 같이 강조했다. 김 과장은 "시장형실거래가제를 통해 약값을 대폭 깎아 재정을 절감하자는 것은 부수적 의견이지 근본목적은 국내 제약산업 육성"이라며 "이를 위해서는 리베이트를 해결해야 하는데, 참조가격제를 들고 나와선 안되고 그렇다고 예전 고시가제도로 회귀해서도 안되기 때문에 나온 복안이 이 제도"라고 설명했다. 이어 "그렇다고 이 제도로 리베이트가 해결되겠냐는 의문이 나오는데, 정부 또한 그렇게 생각하고 있지 않다"면서 "어떤 제도든 100% 완벽하지 않고, 만약 이 제도가 완벽하다면 이미 도입했을 것"이라고 역설했다. 따라서 김 과장은 "근본 문제인 리베이트 해결에 시장형실거래가가 완벽하지 않기 때문에 가장 첫번째로 쌍벌죄 제도를 만든 것"이라고 강조했다. 현재 복지부는 제도 연착륙을 위한 업계 참여방안과 행정부담 감소방안 등을 골자로 한 하위법령을 준비 중이다. 이에 대해서도 김 과장은 "제약산업 선진적 육성을 취지로 시작했는데 오히려 상위 제약사가 죽고, 하위 제약사가 살아남는 구조로 변질될 수 있다는 지적도 잘 알고 있다"며 "때문에 정부는 실제로 그렇게 되지 않도록 제도 연착륙에 만전을 기하고 있다"고 밝혔다. 과거에 도입하려다 무산됐다가 최근 들어 또 다시 제시되고 있는 참조가격제 도입에 대해서도 김 과장은 입장을 분명히 했다. 김 과장은 "무산됐던 참조가격제를 다시 도입할 순 없다"면서 "참조가격제 도입을 검토한 바 없다"고 못 박았다. 한편 학회는 토론자 패널로 참석키로 했던 병협 이송 정책위원장이 사전에 불참의사를 밝히지도 않고 연락이 두절됐다고 밝혔다.

김성옥 건강보험연구원 박사는 지난해 수행한 '보험약가제도 합리화 방안' 연구를 통해 의약품 시장거래 가격의 가중평균을 정해 약가차익을 요양기관에 지급하는 일본식 제도를 보험약가제도 합리화 방안의 대안으로 제시했다. 또한 보완적인 방안으로 참조가격제 도입을 검토해야 한다고 제안도 덧붙였다. 이를 통해 요양기관에는 저가구매 유인동기를 부여하고 소비자에게는 참조가격 이상의 초과 약품비를 부담시켜 제약사가 자율적으로 약가인하를 하도록 유인하자는 거다. 김 박사의 제안대로라면 올해 10월 시행이 확정된 시장형실거래가제에다가 참조가격제를 가미하면 약제비 관리에 새로운 전기를 기대할 수 있다. 그렇다면 전문가들의 시각은 어떨까. 데일리팜이 보건의료 분야 전문가와 정부(산하기관 포함) 관계자, 의약단체 관계자 22명을 대상으로 대면 또는 유선, 이메일 인터뷰를 진행한 내용을 설문으로 재구성한 결과를 보면, 시장형실거래가제를 지지하는 의견은 23.8%에 불과한 데 반해 반대의견은 71.42%로 월등히 높았다. 현행 실거래가상환제의 한계점을 인식하고 있지만 구매력이 강한 병원 중심으로 요양기관에 구매차익을 인정하는 시장형실거래가제의 실효성을 담보하기 어렵다는 것이다. 반면 참조가격제는 58.82%가 도입해야 한다고 답해, 약제비 절감을 위해 본인부담 방식을 변경하는 것이 중요하다는 의견을 갖고 있는 전문가들이 많은 것으로 나타났다. 데일리팜이 이번 인터뷰에서 제도개선 대안론으로 제시한 전문가 설문결과를 구체적으로 살펴보자. 먼저 정부가 시장형실거래가제와 함께 10월 시행을 예비하고 있는 '처방총액인센티브(저가약 처방 인센티브)'에 대한 지지도가 가장 높게 나타났다. 응답자 중 84.21%가 제도 도입이 필요하다는 답해, 반대 11.76%, 유보 5.26%보다 압도적인 우위를 차지했다. '총액예산제'는 상대적으로 응답자 수가 8명으로 적었지만 75%가 도입 찬성의견을 밝혔다. 이평수 한의사협회 고문(전 건강보험공단 상임이사)는 "약제비 절감을 위해서는 의사들의 처방행태 변화가 가장 중요하다"면서 "그런 점에서 저가약 처방에 따른 인센티브나 의약품 총액예산제를 반드시 도입돼야 한다"고 말했다. 그는 그러나 "제도를 만드는 것보다 의사들의 참여와 수용성을 높이기 위한 위한 협력적 관계조성을 노력이 절실하다"고 지적했다. 반면 의약분업 합의 및 이행과제이지만 의약갈등의 소지를 안고 있는 '뜨거운 감자'들에 대해서는 우려가 컸다. 성분명처방의 경우 응답자 중 72.22%가 반대 또는 조건부 찬성, 유보 의견을 피력했다. 이에 반해 찬성의견은 27.77로 저조했다. 대체조제 의무화 또한 응답자 중 58.82%가 반대 또는 유보 의견을 냈고, 찬성은 41.17%로 적었다. 정부 측 한 관계자는 "저가약 사용을 늘리기 위해 대체조제를 활성화할 수 있는 제반 제도적 장치 마련에 대해서는 이견이 없을 것"이라면서 "하지만 성분명처방이나 대체조제 의무화는 현실적으로 도입하기 어려운 제도"라고 말했다. 실거래가상환제와 함께 의약비리 척결과제로 제시됐던 직불제에 대해서는 87.5%가 반대 또는 유보 입장을 표명했다. 찬성은 12.5%에 불과했다. 이 제도는 관심에서 멀어져 제도개선 의제로 거론하는 것 자체가 부적절하다는 의견이 많았다. 하지만 저가구매 인센티브제를 반대하고 있는 김진현 교수는 "약값 마진을 인정하지 않는 원칙을 공고히 하기 위해 직불제 도입 논의를 다시 시작할 때"라고 주장했다. 특히나 의약품관리종합정보센터가 구축된 상황이기 때문에 사회적 합의만 이뤄진다면 현실적인 접근이 충분히 가능하다는 게 김 교수의 판단이다. 이밖에 이의경 교수가 프랑스 제도를 인용해 도입 필요성을 제시했던 초과약품비 환급제는 66.66%가 부적절, 또는 시기상조를 들어 반대 또는 유보 의견을 밝혔다. 찬성은 33.33%였다. 또 10월 시행이 확정된 시장형실거래가제에 대해서는 71.42가 제도의 실효성에 의문을 제기하면서 반대입장을 제시했다. 찬성은 23.8%, 조건부 찬성은 4.76%였다. 무엇보다 정부나 산하기관 관계자들 또한 개인적인 의견을 전제로 반대론에 힘을 보탰다. 정부 측 한 관계자는 이에 대해 "실거래가제도가 제대로 작동하기 위해서는 인센티브를 통해 시장상황을 반영해 줘야 하고, 순기능 측면에서 제도를 끌고 나가고 싶다는 게 정부의 생각"이라고 말했다. 이의경 교수는 많은 제도들을 한꺼번에 다 도입하자는 것이 아니라고 전제한 뒤 "시장형실거래가제의 선정착이 중요하고 이와 병행해 다른 보완적인 요소들을 심도깊게 논의해 나갈 필요가 있다"고 제안했다. 정부 측 다른 관계자는 그러나 "약제비 절감을 위해 해외에서 운용하고 있는 제도에 눈을 돌리고 필요한 제도를 한국적 현실에 맞게 적용하자는 데에는 이견이 없다"면서도 "하지만 약가인하만이 '전가의 보도'처럼 인식되어지는 상황은 앞으로 논의과정에서 심각하게 되돌아 봐야 한다"고 지적했다. [공동취재=최은택·김정주·이탁순 기자]