약 8여년을 논의했던 SGLT-2 억제제 병용요법이 급여권에 들어섰다. 오리지널 특허만료와 맞물리며 올해 SGLT-2 억제제 시장은 격변을 맞을 것으로 점쳐진다. 이번 급여 확대로 당뇨병 치료에서 환자에 따라 최적의 치료전략을 세운다는 목표에 한 발짝 다가갈 수 있게 됐다. SGLT-2 억제제 병용급여라는 큰 산을 넘기까지 정부와 학계는 '재정'이라는 한정된 자원 아래 수없이 많은 논의와 고민을 거쳐야 했다. '주사제'라는 풀지 못한 숙제도 남았다. 진정한 맞춤형 치료를 실현하기 위해 이룬 성과와 남은 과제를 살펴본다. [편집자주]

② 병용요법 급여확대 배경과 그 의미

[데일리팜=이탁순 기자] 당뇨병은 혈당을 낮추는 인슐린 분비량이 부족해 고혈당을 특징으로 하는 질환입니다. 오랜 기간 고혈당 상태가 되면 실명을 유발하는 망막병증, 신기능장애, 신경병증, 심혈관계 질환 위험에 빠질 수 있어 적절한 치료가 필요합니다.

국내 당뇨병 환자만 500만명으로, 국민 10명 중 1명이 앓고 있는 대표적인 만성 질환 중 하나입니다. 유병인구가 많다는 건 그만큼 제약회사에는 큰 시장이라는 반증입니다. 시중 당뇨약도 많은 데다, 신약도 계속 업데이트 되는 이유도 여기에 있습니다.

4월부터 실시된 당뇨병치료제 병용급여 확대는 근본적으로 '업데이트 된 신약을 어떻게 잘 사용할까'라는 질문에서 나왔다고 해도 무방합니다. 특히 SGLT-2 억제 계열 치료제가 나오면서 고민이 커졌습니다.

기존 당뇨약 단점 커버 SGLT2i 등장…다른 약과 병용하면 혈당강하 효과 높아

SGLT-2 억제제는 포도당 재흡수에 주요 역할을 하는 나트륨포도당 공동수송체2(SGLT2)를 선택적으로 억제해 혈액 내 과도한 포도당 배출해 혈당강하 효과를 내는 약제입니다. 주요 특징이라면 저혈당 위험이 없고, 체중감소 효과도 볼 수 있다는 것입니다. 또한 혈당조절과 별개로 심장 질환과 심장 기능 보호 효과도 있습니다.

기존 당뇨병치료제 중 인슐린 분비 촉진제(설폰요소제, Sulfonylurea)의 경우 저혈당 유발 위험이 약점으로 꼽힙니다. 또한 티아졸리딘디온(TZD) 계열 약제는 체중 증가와 심부전 악화 위험이 있습니다. 따라서 이러한 약제를 SGLT-2 억제제와 같이 복용하게 되면 혈당 강화 효과는 높이면서 부작용을 최소화 할 수 있기 때문에 학계에서는 오랫동안 SGLT-2 병용급여를 요청해왔습니다. SLGT-2 억제제 자체가 인슐린과 무관하게 작동되는 기전이기 때문에 기존 나온 어떤 당뇨병 약제와도 궁합이 좋다고 전문가들은 말합니다.



당화혈색소 수치 높으면 처음부터 병용요법 인정…급여기준 내 가능조합 따로 있어

더욱이 우리나라 당뇨약 급여기준을 보면 당화혈색소(glycated hemoglobin, HbA1c)가 7.5를 넘을 때는 메트포르민을 포함한 2제 병용요법을 처음부터 인정하고 있고, 2제 요법을 2~4개월 이상 투여해도 당화혈색소가 7% 이상이면 다른 기전의 당뇨약 1종을 추가한 3제요법도 인정하고 있습니다.

당뇨 수치가 높으면 2~3개 약제를 같이 써보라는 겁니다. 저혈당 위험도 없고, 체중감소 효과를 갖추고 있는 데다가, 전혀 다른 기전으로 다른 약제와 궁합이 좋은 SGLT-2 억제제가 추가 병용약에 안성맞춤인 겁니다.

권혁상 여의도성모병원 교수(대한당뇨병학회 언론홍보이사)는 최근 인터뷰에서 "당뇨병 치료 패러다임이 변해서 하나 썼다가 혈당조절이 안 돼서 두 개 쓰고, 세 개 쓰는 게 아니라 처음 진단된 환자에서 가급적 저혈당 없이 빠르게 혈당을 회복시키는 쪽으로 치료제를 처방한다"면서 "그런 경우에는 혈당약 하나 가지고는 안 된다"고 말했습니다.

하지만 SGLT-2 약제가 처음 등장할 당시에는 타 약제와 병용할 때 급여가 안 되는 부분이 많았습니다. 시장 기대와는 달리 급여기준은 보수적으로 세운 것이었습니다.

2014년 출시 포시가 이후 SGLT2i 약제 병용급여 기준 약제마다 달라

2014년 9월 SGLT-2 억제제 중 포시가정(다파글리플로진)이 국내 최초로 급여 출시했습니다. 당시 포시가는 단독 또는 메트포르민과의 병용, 설폰요소제와의 병용, 인슐린 주사제와 병용만 가능했습니다. 3제 병용은 아예 급여가 불가능했습니다.

그렇다고 추후 나온 다른 SGLT-2 계열 약제들이 타 약제와 병용할 때 급여가 자유롭게 적용된 건 아니었습니다.

2015년 8월 급여가 적용된 슈글렛정(이프라글리플로진)의 경우, 포시가정과 달리 오히려 설폰요소제와의 병용 급여를 인정하지 않았습니다.

약제 급여 등재를 심사하는 건강보험심사평가원이 약제 허가사항을 반영하면서 나온 결과입니다. 문제는 이후 나온 SGLT-2 약제마다 개별 허가사항이 반영되면서 급여기준이 상이해졌다는 점입니다.

SGLT-2 억제제가 타 약제와 병용하면 효과를 높일 수 있는데, 급여가 안 될 뿐더러 개별 약제 급여기준도 달라 의료현장에서는 쓰임새의 혼란이 생긴 겁니다.

이에 학계에서는 SGLT-2 억제제 급여기준을 개별 약제 허가사항이 아닌 계열별로 적용해야 한다는 주장이 나왔습니다. 2016년 대한당뇨병학회 춘계학술대회에서는 유성훈 당시 한림대의대 교수(현 한양대구리병원 교수)가 "SGLT-2억제제 급여기준이 성분별로 구분해 각기 다른 병용요법을 인정하지만, 학회 진료지침은 자유로운 병용요법을 권고하고 있다"면서 SGLT-2억제제의 계열별 병용요법 급여 인정을 건의했습니다.

허가사항대로 급여 적용하니 처방 한계…계열별 병용요법 인정 목소리

2023년 4월 정부는 SGLT-2 억제제와의 병용요법을 계열별로 인정했습니다. SGLT-2 억제제+설폰요소제, SGLT-2억제제+인슐린 주사제 등 2제 요법이 계열별로 인정됐습니다. 기존에는 설폰요소제와 인슐린 주사제와 병용할 때 되는 SGLT-2 억제제가 있었고, 안 되는 제품이 있었는데, 이제는 같은 계열이면 모두 급여가 인정됩니다.

또한 SGLT-2 억제제+DPP-4 억제제+메트포르민, SGLT-2 억제제(어투글리플로진(ertugliflozin) 제외)+티아졸리딘디온(TZD)+메트포르민 등 3제 요법도 계열별로 병용이 인정됐습니다.



2016년 춘계 학술대회 주장 이후 무려 7년이 지난 후의 일입니다. 그만큼 정부나 학계 모두 SGLT-2 억제제의 계열별 병용 급여 인정여부에 신중을 기했습니다.

임상시험 결과나 허가사항에 근거가 없는 병용조합을 같은 계열이라고 해서 인정하는게 마땅하냐 이 논쟁은 처음 문제를 제기한 당뇨병학회도 풀기에 어려웠습니다.

2018년 급여기준 개정 코앞까지 갔지만 불발…학회 내에서도 이견

이번에 인정한 병용요법 급여기준은 2018년에 고시될 뻔 했었습니다. 하지만 당뇨병학회에서도 계열별로 급여기준을 적용하되 기한을 정해 임상연구 결과를 보고하자고 제안하면서 무산된 적이 있었습니다. 학회 내부에서도 '그래도 임상근거라도 있어야 하는 것 아니냐'는 비판 목소리가 있어 의견일치를 보이기 힘들었던 것이죠.

예를 들어, 이런 겁니다. SGLT-2 약제 포시가는 DPP-4 억제제 자누비아와 병용 임상을 통해 근거를 확보했는데, 다른 DPP-4 억제제를 사용해도 메트포르민을 포함한 3제 병용요법을 인정하는게 맞느냐는 겁니다. 더구나 식약처 허가사항에도 근거가 없는데, 보험 급여기준에 확대 적용하는 데 우려도 섞여 있었습니다.

신중에 신중을 거쳐 2020년 드디어 문제가 풀렸습니다. 당뇨병학회가 계열별 병용급여의 대한 의견을 모았고, 문제가 된 허가사항도 바꾸기로 한 겁니다. 이게 결정적이었습니다.

식약처는 그동안 당뇨병치료제 허가사항 기재방식을 개선하기로 하고, 2020년 11월부터 품목당 변경 신청을 받기로 했습니다.

식약처, 허가사항 기재방식 변경, 계열별 병용요법 마련에 결정적

전에는 병용요법 기재방식이 성분별로 나열돼 있었습니다. 예를 들어 설포닐우레아 계열과 병용요법, 피오글리타존과 병용요법, 시타글립틴과 병용요법이라고 적혀 있었습니다.

하지만 개선된 기재방식에서는 이를 하나로 묶어 '다른 혈당강하제로 충분한 혈당 조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여'라고 한겁니다. 그러니까 기존 허가사항에는 성분별로 써야 할 약이 지정돼 있었는데, 개선된 허가사항에서 단순화시킨 겁니다. 계열별 병용 급여 인정의 근거가 생긴 셈이죠.



허가사항이 바뀌면서 보험당국은 2021년부터 급여기준 확대 심사에 나섰고, 재정분담 문제 등 우여곡절을 거쳐 올해 4월 병용요법 급여기준이 마련된 겁니다. 제약사들은 일부 급여확대되는 약의 약값을 자진해 내려야 했습니다.

오랜 시간 걸렸지만, 그렇다고 늑장을 부린 건 아니었습니다. 오히려 신중에 신중을 가했다고 보는 게 맞는 것 같습니다. 그리고 그런 신중함은 이번 급여기준안에도 담겨있습니다.

예를 들어 SGLT-2 억제제 성분인 어투글리플로진의 경우 메트포르민+SGLT2 억제제+피오글리타존 3제 요법에서는 빠졌는데, 이는 어투글리플로진이 피오글리타존 계열 성분과의 임상 근거가 없었기 때문입니다.

즉, SGLT-2 억제제의 계열 병용은 인정했지만, 같은 계열 한 개 성분이라도 임상 근거가 있는 약에만 적용한 겁니다.

다만, 이런 신중함은 다양한 예외들이 탄생하게 되면서 현장에서 혼란도 나타나고 있습니다.