빅데이터 돌려 문전약국 10곳 부당청구 조사했더니…

• 복지부, 9곳서 야간·공휴가산 위반내역 적발

정부가 건강보험공단과 건강보험심사평가원 빅데이터를 활용해 부당청구 기관 색출에 나섰다.

시범방식으로 야간·공휴 가산 부당청구가 의심되는 약국 10곳을 추출해 서면형식으로 조사했더니 이중 9곳에서 부당내역이 적발됐다.

해당 약국은 낮 시간에 환자가 몰려서 밤에 조제내역을 입력하면서 발생한 착오청구라며 억울함을 호소했지만, 정부는 일단 부당금액을 환수한다는 방침이다.

또 이번 사례를 토대로 야간·공휴 가산 부당청구 의심기관에 대한 조사를 더 확대하기로 했다.

복지부 관계자는 최근 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 이 같이 말했다.

11일 이 관계자에 따르면 복지부는 최근 야간·공휴 가산료 산정기준 위반 가능성이 높다고 판단된 전국 문전약국 10곳을 추출해 서면조사 형식으로 현지조사를 진행했다.

대상기관은 건보공단과 심사평가원 빅데이터를 활용해 선별했는데, 전체 급여비 청구건수 중 야간·공휴 가산 청구 비율이 높은 약국이 의심기관으로 분류됐다.

의료기관 처방전 발급시간과 약국 조제료 청구시간 시간 차가 현격히 큰 경우도 의심기관 선별항목 중 하나였다.

조사결과 적중률은 90%였다. 10개 약국 중 9곳에서 부당내역이 확인됐다.

복지부 관계자는 "해당 약국에 소명 기회를 부여했는데 야간·공휴 가산료 산정기준 위반이 확실해 부당금액에 대해 환수처분 결정했다"고 말했다.

이 관계자는 이어 "현지조사 과정에서 불거지는 불필요한 오해와 마찰을 줄이고 부당청구 조사의 효율성을 높이기 위해 향후 이런 방식의 조사대상과 범위를 확대해 나갈 계획"이라고 했다.

한편 적발된 약국들은 억울함을 호소한 것으로 알려졌다. 환자가 몰리는 낮 시간에 청구프로그램을 입력하지 못하고 야간에 시행하다보니 일부 착오가 발생한 것이지 고의는 아니라는 주장이었다.

실제 주간 또는 평일 조제내역을 야간이나 공휴일에 청구프로그램에 입력할 때 '야간·공휴일 지정키'를 해제하지 않으면 '야간·공휴 가산'이 적용돼 착오 청구될 가능성이 높다.

따라서 인력이 없거나 여건이 안돼 주간 조제내역을 야간 등에 입력할 때는 반드시 청구프로그램 내 '야간·공휴일 지정키'가 활성화돼 있는 지 확인할 필요가 있다. 기자명 : 최은택 입력시간 : 2017-05-12 06:09:57