약품비 총액관리 구상과 더불어…

• 이평수 초빙교수(차의과학대 보건의료산업학과)

총액관리의 배경

어느 나라나 건강보장 제도에서 약품비에 대한 관심은 지대하다. 약품비는 건강보장재정에서 차지하는 비중이 크고, 그 증가 폭 또한 크기 때문이다. 우리의 경우도 약품의 적정 활용으로 약품비 증가를 억제하기 위한 다양한 노력을 기울여 왔다.

약품비는 약품별 가격과 사용량인 수량에 의하여 결정된다. 그간 약품비 관리는 가격관리 중심이었다. 수량 관리를 위한 마땅한 방법을 적용하기에 한계가 있었기 때문이다. 이러한 제한점의 돌파구로 정부와 공단은 약품비 총액관리 방안을 모색 중이다. 한국형 약품비 지출모형을 개발하여 약품비 관리 수단으로 적용해 보고자하는 것이다.

총액관리는 비용과 사용량의 감소, 제네릭 사용 증가와 더불어 처방관리 강화의 효과를 기대할 수 있다고 여겨지고 있다 총액관리는 약품의 가격과 수량에 영향을 미치는 다양한 방법의 총합체로 볼 수 있다. 총액관리의 바람직한 효과를 기대하기 위해서는 총액관리에 참여하는 이해당사자들의 긍정적인 참여가 전제되어야 한다. 약품의 생산, 유통, 처방, 조제 및 사용 활동에 참여하는 당사자들의 참여와 협조가 전제되어야 한다는 것이다.

당사자들의 참여와 협조는 총액을 정하는 기준과 방법, 총액의 관리 주체와 관리의 융통성, 총액 적용 시 기대되는 유불리 정도 등이 수용성을 담보하여야 한다. 이러한 수용성은 총액관리 이전에 약품비 관리를 위하여 활용되는 세부적인 수단과 방법이 합리적이고 수용성을 지녀야 한다. 각각의 수단과 방법이 총액관리의 수단으로 활용되기 때문이다.

기존 약품비 관리방안의 검토

약품비의 증가 요인으로는 인구수의 증가와 고령화, 질병 양상의 변화와 이환율, 고가신약의 진입증가와 제네릭의 생산 증가 등이 제기되고 있다. 증가 요인을 관리하기 위해서는 관련 당사자들의 행동변화가 필요하며, 행동변화에는 규제가 수반된다. 약품비 관리는 보건의료분야의 시장실패를 전제로 한다. 특히 영향력이 큰 공급자에 대한 견제 내지 규제가 주요 관심사이다.

공급규제 방법으로는 가격, 급여목록, 참조가격, 대체조제, 제네릭 권장, 경제성 평가 및 처방평가 등이 활용된다. 우리가 현재 활용하는 가격 기준인 실구입가상환제는 가격 인하 유인이 미흡하다. 구매자에게 저가 구입의 유인이 제한적이기 때문이다. 따라서 상한가상환제로 전환하고 구입가를 조사하여 가격을 조정하는 방안을 고려할 필요가 있다.

신약의 가격 책정 시 참조하는 외국 가격 비교 방법도 재정비할 필요가 있다. 참조대상 국가그룹과 그룹 중 적용 대상 최소 국가의 수는 물론 해당 국가의 가격과 보상방법도 고려되어야 한다.

국가별 생산가, 도매가 및 약국의 소매가와 약국(사)에 대한 보상 방법 등을 구분할 필요가 있다. 제네릭의 경우도 오리지날 대비 가격의 비율과 등재 순서에 따른 가격 차별화도 재고되어야 한다. 동일 약품(성분, 제형, 함량)에 동일 가격의 적용이 고려되어야 한다.

급여목록은 원칙과 예외의 구분이 필요하다. 급여를 위하여 비용효과적인 약품만을 포함하는 것을 원칙으로 하고, 사회적 요인 등은 예외적으로 적용할 필요가 있다. 비용효과성은 신약, 오리지날 및 제네릭 구분없이 비교·평가되어야 한다. 효과 대비 비용이 많은 약품을 급여목록에서 제외하여야 함은 당연하다. 혈압강하제를 재평가하여 급여목록과 가격을 정비하려 하였던 방안을 정부가 추진하지 못한 것은 대표적인 과오로 생각된다.

위와 같은 원칙하에 참조가격, 대체조제 및 제네릭 권장이 활용되어야 한다. 비용효과성이 입증된다면 참조가격제의 적용은 자연스러울 것이다. 의약분업 후 갈등이 지속되는 대체조제는 질 관리가 전제되어야 한다. 정부가 약품의 질을 보증하여야 하고, 의사 뿐 아니라 국민들에게도 홍보하여 신뢰성을 확보하여야 한다. 동시에 의약분업에 대한 의사들의 부정적인 정서의 치유와 함께, 약품의 질 외의 대체조제 제한도 제도화되어야 한다.

급여목록의 합리적 정비와 더불어 대체조제가 활성화된다면 참조가격제나 제네릭 사용의 권장은 어렵지 않을 것이다.

의사들에게는 처방행태의 변화가 요구된다. 처방행태의 변화는 비용효과성에 의한 급여목록 정비, 대체조제, 참조가격제 등이 전제되어야 한다. 보다 중요한 것은 의사들이 기꺼이 참여할 수 있는 인센티브가 전제되어야 한다. 이러한 상황에서 처방지침에 대한 교육과 동시에 처방을 위한 정보의 제공, 유사 질환이나 기관 등의 처방을 모니터링한 정보의 지속적인 제공 등이 필요할 것이다.

환자들에게도 약품의 적정 사용과 더불어 대체조제, 제네릭 사용 및 참조가격제 등에 홍보와 교육이 필요하다. 동시에 약품의 오남용을 방지할 수준의 부담도 주어져야 한다.

보다 효과적인 총액관리를 위해

보다 효율적인 총액관리를 위해서는 이미 언급한 약품관리 방안에 대한 검토가 전제되어야 한다. 총액관리는 약품관리의 세부적인 다양한 방법을 복합적으로 활용하는 포괄·종합적인 방안이기 때문이다.

총액관리를 위한 방안으로 외국에서는 discount/rebates, clawback, payback 및 처방총액 제한 등이 있으나, 우리의 현 상황에서 적용과 그 효과는 제한적이다. 공급과 이용의 제한이 없는 제공체계와 행위별 중심의 지불제도에서 총액관리의 적용은 한계가 있다.

특히 고정총액은 아니더라도 포괄총액의 수준 설정, 총액관리의 주체 구분과 주체의 책임 부여 등에 한계가 있을 수밖에 없기 때문이다. 구체적으로는 입원에 대한 포괄수가제로 입원과 외래 약품비의 구분관리, 단골의사제 등에 의한 의사의 처방 관리 책임 구분 등이다.

총액관리 이전에 약품비의 적정관리를 현안들이 검토·정비되고, 이후에 총액관리가 활용된다면 보다 효과적인 약품비 관리가 가능하리라 생각된다. 총액관리 방법론과 정보시스템 등 기술적인 부분은 충분한 것 같다. 보다 고려하여야 할 것은 총액관리가 효과적으로 자동할 수 있는 약품관리 세부 방안은 물론 지불제도와 제공체계 등 기반 조성이다.