입원전담전문의 시범사업 재고돼야

• 이평수 초빙교수(차의과학대학교)

정부가 입원환자의 안전 강화와 효율성 증대 및 전공의 수련환경 변화에 따른 인력 공백 해소 등을 위한 입원전담전문의 시범사업을 진행하고 있으나 활성화되지 못하고 있다.

이러한 결과는 예견된 것이었고, 앞으로도 활성화가 어려울 것 같다. 입원전담전문의라는 새로운 변화는 우리 의료환경과 어울리지 않기 때문이다.

입원전담전문의는 미국의 hospitalist를 번역한 것으로, 입원환자의 진료를 입원부터 퇴원까지 직접적으로 책임지고 시행하는 전문의라고 제시하고 있다. hospitalist는 attending physician이 개방병원(open hospital)에 참여하는 미국 의료환경에서 출현한 의사 구분이다.

병원 외부의 일차진료의사가 환자를 병원에 입원시켜 진료하는 환경에서 일차진료의사가 입원환자를 돌보는 것은 시간적으로나 공간적으로 한계가 있었다. 따라서 환자들의 불만이 늘어나고, 의료의 질은 떨어질 수밖에 없었던 상황에 대한 대안이었다.

미국 입원전담전문의의 '입원전담'은 일차진료의사와 차별화를 의미하며, '전문의'는 입원환자를 그것도 급성의 입원환자를 전문적으로 진료할 능력을 갖춘 의사를 의미한다. 그러나 시범사업 중인 입원전담전문의는 이러한 차별성과 거리가 멀다.

hospitalist는 1996.8. 'New England Journal of Medicine'에서 최초로 언급되었다. 1990년대 중반 미국에서는 민간보험 환자의 managed care와 Medicare의 DRG 적용으로 병원들이 의료의 질이나 환자에 대한 서비스 질을 떨어뜨리지 않으면서 보다 효율적으로 진료를 관리하도록 강요당하는 분위기이었다.

hospitalist는 이에 대한 대안으로 등장하였고, 몇 년 안에 hospitalist를 활용하면 비용절감, 재원기간 단축, 진료 및 환자 만족도의 유지 또는 향상 등으로 치료 가치를 향상시킬 수 있음이 입증되었다. 20년이 지난 현재는 75%의 미국 병원에서 5만 명의 hospitalist를 활동하고 있다.

미국에서 hospitalist의 활용이 조기에 확산되고 정착된 배경은 병원과 의사들의 자발적인 참여이었다. 자발적인 참여 배경은 지불제도로 대변되는 경제적 유인과 공급체계로 대변되는 의사인력 공급이었다.

1990년대 중반 managed care와 DRG의 적용으로 급성이 아닌 선택입원(elective medical admission)은 없어지고, 응급입원(emergency admission)이 증가하였다. 응급입원환자는 수시로 다양하고 복잡한 진료가 필요하나 attending physician이 이에 부응하기에는 한계가 있었고 추가 보상도 제공되지 않았다.

반면 병원 입장에서는 환자의 불만은 늘어나고, 의료의 질은 떨어지며, 재원기간 단축 한계로 비용은 절감되지 않았다. 이에 따라 attending physician이 돌보던 입원환자진료를 전담하는 별도의 인력으로서 hospitalist가 등장할 수밖에 없었다.

병원에서 hospitalist의 활용이 비용절감 방안이라는 것이 입증되면서 hospitalist는 급속도로 증가하였다. 이런 과정에서 hospitalist는 자연스럽게 수련의들의 근무시간 단축에 따른 인력 공백도 해소하는 역할도 담당하게 되었다.

미국의 hospitalist 촉진의 주요 요인 중 하나는 역할에 걸맞는 일반내과전문의 인력이 충분하였다는 것이다. 일반내과전문의 대부분은 입원환자 중심의 수련을 받았으나, 일차진료의사로 활동하는 경우가 많았다.

입원환자의 구성이 변하고 hospitalist의 역할이 강조되면서 일차진료를 담당하는 일반내과전문의의 수입은 줄어들 수밖에 없었다. 따라서 이들이 자연스럽게 hospitalist로 유입되었고, hospitalist의 90% 정도를 차지하고 있다.

입원전담전문의 시범사업이 명목상 입원환자 안전, 인력 공백 및 효율성이라는 화두를 내걸고 있지만 실질적으로는 전공의 근무시간 단축에 따른 인력 공백 해소를 위한 지원책이다. 미국 hospitalist의 사례를 벤치마킹하기에는 환경적 요건이 너무 상이하다.

'입원전담전문의'라는 용어 자체가 걸맞지 않다. 따라서 전공의 근무환경 개선에 따른 인력 공백 해소를 위한 지원의 필요성을 계기로 근본적인 방향을 설정하고 그에 따른 단기 조치가 필요할 것 같다.

우선 제도개선에 따른 수련병원의 인력 공백 크기를 파악하고, 공백을 채우기 위한 실질적인 방안을 마련하여야 한다. 공백을 채울 인력이 절대적으로 부족하거나, 공백을 채울 인력에 대한 유인력이 미흡할 경우 실현성이 없기 때문이다. 현 상황은 두 가지 모두가 문제인 것 같다.

공백을 채울 추가 인력을 확보하기에 의사인력의 절대 수가 충분한지? 절대 수가 충분할 경우 대부분이 대학병원인 병원에서 경제적 보상과 더불어 신분의 정체성과 안정성의 확보는 가능한지?

임시방편으로 시범사업과 같은 지원 방법을 활용할 경우 심각한 부작용이 우려된다. 필요한 의사를 채용할 능력이 있는 병원을 대상으로 지원할 경우 양극화 현상의 심화는 뻔하다. 수도권의 명성있는 대형병원은 의사를 구할 수 있으나, 지방병원은 그림의 떡일 수밖에 없다. 국민의 입장에서 보면 지역 간 의료이용의 형평성을 저해한다.

어느 지역에 사느냐에 따라 좋은 질의 의료서비스를 제공받을 기회가 결정될 수 있기 때문이다. 이러한 형상은 통합간호간병서비스도 마찬가지이다.

지금은 장기적인 안목을 가지고 단기적인 방안을 마련하여야 할 것 같다. 장기적으로 필요한 의료서비스 공급에 필요한 의사인력을 확보하고, 병원들이 입원서비스를 자발적으로 효율적으로 제공할 수 있는 지불제도를 마련하고, 이러한 서비스에 대하여 충분한 보상을 제공하는 것이다.

단기적으로 의료기관이 아닌 요양기관이 적정 서비스를 제공할 수 있는 최소 인력기준을 마련하고, 이를 기준으로 일정 수준의 차별보상을 제공하는 것이다.

이 경우 보상방법은 '수가'라는 방법 외에 지역이나 기관의 특성을 감안한 정액 등 별도의 보상방법을 활용할 필요가 있다. 이미 시작한 시범사업은 확대하여 입원전담전문의의 활성화를 모색하는 것 보다는 환자의 안전과 의료 질을 향상시킬 수 있는 포괄적 대안 마련 방안으로 활용함이 어떨지...