퇴방·희귀약, 저가구매하고 싼 약 써도 장려금 없다

• 오늘부터 새 장려금제 시행...대부분 입법·행정예고대로

[해설] 처방조제약품비절감제도 주요내용

시장형실거래가제도(저가구매 인센티브제도)를 대체하는 새 장려금제도가 오늘(1일)부터 본격 시행에 들어갔다.

사용량절감 장려금 산출대상에서 퇴장방지의약품 등이 제외되는 등 일부 조정된 내용도 있지만 대부분은 입법·행정예고안대로 운영된다.

◆정의=처방·조제 약품비 절감 장려금은 의약품 저가구매와 사용량감소 등으로 약품비 절감이 발생한 요양기관에 지급하는 장려금을 의미한다.

여기서 약품비는 ▲의원 외래의 경우 전년도 동일기간의 상병분류별 '환자당약품비'를 기준으로 사업대상기간의 환자수를 반영한 금액 ▲의원 입원 및 병원급, 보건의료원은 전년도 동일기간의 상병분류별 '투약일당약품비'를 기준으로 사업대상기간의 투약일수를 반영한 금액을 말한다.

◆장려금 산출대상·주기=장려금은 입원진료, 외래진료, 약국조제 시 발생한 약품비에 대해 전자포털 및 전자문서교환방식 등 전산매체로 청구해 상병별 평가가 가능한 요양기관을 대상으로 산출한다.

매년 반기별로 실시하는 데 1반기는 1월1일~6월30일, 2반기는 7월1일~12월31일까지 처방·조제분이다. 다만, 올해 2반기는 제도 시행일인 9월1일부터 12월31일까지 4개월치만 반영하기로 했다.

◆장려금 지급률=저가구매 장려금은 고가도지표가 1.00일 때 지급률(기본지급률)을 100분의 20으로 하고, 최소 100분의 10부터 최대 100분의 30까지 범위내에서 지급률이 정해진다.

사용량감소 장려금의 경우 기본지급률은 100분의 35, 범위는 최소 100분의 10부터 100분의 50이다.

병의원은 저가구매 장려금과 사용량감소 장려금 각각의 지급률을 산출한 뒤 합산한다. 약국은 100분의 20으로 고정시켰다.

◆장려금 지급 제외대상=반기당 장려금 지급액이 10만원 미만, 장려금 산출대상기관 중 고가도지표가 복지부장관이 정한 수준 이상인 요양기관에는 장려금을 지급하지 않는다. 복지부장관이 정한 수준 이상의 고가도지표는 2.0을 말한다.

또 사용량감소 장려금의 경우 전년도와 비교해 고가도지표가 높거나 같으면 제외대상이다. 제약업계는 저가구매 장려금에도 동일기준을 적용해달라고 건의했지만 수용되지 않았다.

이밖에 장려금 산출대상 진료분에 대해 업무정지나 과징금 처분을 받았거나 기타 복지부장관이 인정한 경우도 제외된다.

◆장려금 산출대상·제외기준=장려금 산정대상이 되는 진료과목과 상병은 입원과 외래 진료 시 발생한 의과진료과목에 해당하는 상병을 망라한다.

다만 사용량감소 장려금의 경우 병원과 종합병원은 핵의학과, 성형외과, 영상의학과, 직업환경의학과, 방사선종양학과, 진단검사의학과, 병리관, 결핵과, 예방의학과 상병은 제외한다.

이와 함께 의약품은 의료기관과 약국에서 이뤄질 실제 처방조제 내역을 기준으로 약제별 상한금액과 실제 청구금액을 적용해 산출하는 데, 제외되는 그룹도 적지 않다.

가령 ▲저가구매 절감액 산출 때는 저가의약품, 퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품, 전액본인부담 의약품 등 ▲사용량감소 절감액 산출 때는 제외약효군(인공관류용제 등 12개 그룹), 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 전액본인부담 의약품 등이 제외대상이 된다.

다시 말해 퇴장방지의약품이나 희귀의약품은 싸게 구매하거나 싼 약으로 바꿔 처방해도 장려금 산출 때 반영되지 않는다는 얘기다.

◆고가도지표(PCI)=의원 외래, 의원 입원, 병원급 의료기관으로 나눠 정의와 산식이 정해졌다. 논란이 됐던 PCI 산출식에 반영된 약품비는 보험상한가를 적용하기로 이미 결론났기 때문에 구체적으로 법령에 명시되지는 않았다.

지급률 구간은 저가구매 장려금은 134개, 사용량절감 장려금은 130개다.

한편 복지부는 오늘 진료·조제분부터 새 장려금제도를 적용할 수 있도록 요양급여비용 심사청구서 서식, 요양급여비용 명세서 서식, 접수(반송증), 심사결과통보서 및 정산심사내역서 요양기관 통보 서식 등을 변경했다.

또 새 장려금제도 시행에 따라 요양기관 공급가격 가중평균가를 반영해 매년 보험상한가도 최대 10% 이내에서 인하한다. 이 경우 혁신형 제약기업은 상한금액 인하율의 30%를 감면한다.