"건보재정 기금전환 필요…총액계약은 중장기 검토"

• 김진수 박사, 수가계약 개선방안 제안…의약, 시큰둥

현행 보험수가계약제도의 문제점을 개선하기 위해 건강보험재정을 기금화하는 방안을 적극 검토할 필요가 있다는 주장이 제기됐다.

또 총액계약제 도입은 지불제도 개편과 건강보험심사평가원 기능 재조정 등이 우선돼야 하는 과제로 중장기적으로 검토해야 한다는 제안도 나왔다.

한국보건사회연구원 김진수 박사는 12일 새누리당 국민건강특별위원회 건강보험발전분과 3차 회의에서 '건강보험 수가계약 무엇이 문제이고 어떻게 개선돼야 하는가' 주제 발제문을 통해 이 같이 밝혔다.

김 박사에 따르면 현행 보험료 및 수가결정방식의 문제점은 크게 4가지로 요약된다. 계약 당사자의 모호성(원칙없는 결정), 분쟁조정 및 중재기능의 미흡, 의료비 관리기능의 미비, 계약을 위한 객관적 자료의 부재(수가협상의 기준과 원칙부재) 등이 그것이다.

김 박사는 먼저 "가입자 측은 계약체결 전에 재정운영위원회 의결을 거쳐야 하므로 당사자의 재량권이 축소돼 실질적인 권한을 가지고 계약에 임하기 어렵다. 공급자 측은 다양한 직능간 협상결과가 명시적으로 다른 단체에 영향을 주고 있어서 공급자대표가 계약에 실질적 권한을 갖기 힘들다"고 지적했다.

가령 공급자단체의 경우 먼저 '도장'(계약)을 찍는 사람이 반사이익을 얻게되는 경우가 발생한다고 설명했다.

김 박사는 이어 "보험자 대표와 의약계 대표간 계약이 체결되지 않으면 곧바로 복지부장관이 건정심 심의를 거쳐 요양급여비용을 결정하도록 하고 있어서 당사자 자치의 원칙을 훼손하고 성실한 계약유도에 장애로 작용할 수 있다"고 지적했다.

그는 또 "수가계약은 이상적으로 비용의 크기와 함께 실제비용이 계약에서 결정된 비용을 초과할 경우에 대한 대책을 포함해야 한다"면서 "그러나 행위별수가제 하에서 의료수가(환산지수)만을 대상으로 삼고 있는 현행 계약제는 의료비용 상승 가능성이 매우 높고 전체의료비에 대한 포괄적 관리가 불가능하다"고 밝혔다.

다양한 연구성과물이 활용되고 있지만 가입자와 공급자 모두 만족하는 적정한 대안을 찾기 어려울 뿐 아니라 적절한 수가수준을 밝히기 위한 객관적 자료 확보가 어렵다는 점도 김 박사는 문제점으로 제기했다.

그는 "여러 문제 중 계약 당사자의 모호성이나 분쟁조정 및 중재기능의 미흡과 관련한 문제는 충분히 보완 가능하다"면서 "반면 의료비 관리기능의 미비와 계약을 위한 객관적 자료부재 문제는 현 수가계약의 틀을 근본적으로 바꾸지 않고서는 해결하기 어렵다"고 주장했다.

제도개선방안으로는 건강보험재정 기금화와 총액계약제 도입을 제안했다.

김 박사는 "건보재정 운영규모가 급속히 증가하고 있고 4대 사회보험 중 건강보험재정 운용만이 국회 재정통제를 받지 않고 복지부장관 승인하에 운용됨으로써 재정운용의 투명성에 대한 비판이 지속적으로 제기되는 점을 감안하면 재정을 기금화하는 방안을 적극 검토할 필요가 있다"고 주장했다.

이어 "총액계약제 도입은 지불제도 개편, 심평원 기능 재조정 등이 우선돼야 하는 과제로 중장기적으로 검토할 과제로 판단된다"고 덧붙였다.

진료비 보수계약 절차에 대해서는 건강보험재정 기금화 틀 속에서 수가를 일정기간(2~3년)에 한번씩 계약하고, 진료보수에 관한 계약 필요성은 사회보장기본법 개정과 함께 설치된 사회보장위원회 내에 가칭 '진료비보수개정위원회'를 둬 새로운 계약이 필요한 지 검토하는 게 타당하다고 제안했다.

이에 대해 의약계는 시큰둥했다.

의사협회 최재욱 상근부회장은 "보험재정 기금화는 보험재정을 운영하는 방법이고 수가계약은 공급자에게 보상수준을 정하는 방법"이라면서 "수가계약을 제도개선의 축으로 전제하고 기금화가 거론되는 것은 논리적 비약"이라고 지적했다.

병원협회 민응기 보험위원장은 "의료비 기전마련보다 건강보험 수가 정상화가 선행돼야 한다. 관리비 기전 마련은 공급자, 가입자, 보험자 모두 수용할 수 있는 방안을 검토해야 할 것"이라고 주문했다.

그는 특히 "의료비 증가관리 개선방안을 마련하기 위해 외국사례를 참고하는 것도 하나의 방편일 수 있지만, 총액계약제가 모든 문제의 해결방안인 것으로 인식하는 것은 수용하기 어렵다"고 강조했다.

약사회 이영민 부회장은 "건강보험 기금화는 재정운영의 투명성 제고를 위해서는 일면 필요성도 있지만 건정심 결정과 국회, 기획예산처 등과의 관계, 보장성 강화, 국고지원 축소 등이 우려되는 만큼 충분한 사전검토와 논의를 거치는 것이 바람직하다"고 말했다.

이 부회장은 수가계약 개선방안으로는 "단기적으로 재정위원회가 일방적인 수가총액규모(소위 '밴드')를 정하고 그 규모내에서 유형별로 계약하는 방식이 아닌, 수가총액규모를 가입자와 공급자, 정부간 협의를 거쳐 그 규모를 합의에 의해 정한 이후 유형별 계약을 진행해야 한다"고 주장했다.

이른바 '2단계 수가협상론'이다.

이어 "중장기적으로는 '수가계약을 위한 연구방법론 및 적용' 등에 대한 공동연구와 이를 토대로 사회적 합의를 거친 후 수가계약방식 개선의 출발점으로 삼는 것이 보다 바람직하다"고 덧붙였다.

새누리당 공형식 오산시 당협위원장도 "기금화 문제는 재정운영의 투명성을 강화하고 중장기 재정관리가 이뤄져 저출산, 고령화로 우려되는 재정위험을 국가차원에서 대비할 수 있는 장점이 있는 반면, 4대 중증질환 보상성 강화 등으로 예상되는 재정변화에 탄력적으로 대응하기 어려운 면이 있다"고 지적했다.

그는 따라서 "기금화는 건강보험 보장수준, 재정의 안정성, 인구구조 변화 등을 종합적으로 검토해 판단해야 할 사항"이라고 강조했다.