약 싸게 구매해도 고가약 처방 많으면 장려금 안준다

• 시장형제 7월말 폐지…약품비 절감 장려금제도로

실거래가 조사 약가인하 최대 10% 혁신형 제약 인증기업은 30% 감면

이르면 오는 7월말부터 시장형실거래가제도가 역사 속으로 사라지고 '처방.조제 약품비 절감 장려금'제도로 대체된다.

새 제도는 저가구매 장려금과 사용량 감소 장려금으로 구성되는 데, 의약품을 아무리 싸게 구매해도 처방 약품비가 높으면 장려금 지급대상에서 제외될 수 있다.

의료기관 장려금 지급률은 약품비고가도지표를 반영해 저가구매 10~30%, 사용량 감소 10~50%로 차등 적용한다. 약국은 저가구매 장려금만 지급되는 데 지급률은 20%로 고정됐다.

복지부는 이 같은 내용의 건강보험법시행령, 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 관련 4개 고시 개정령안을 오는 25일부터 6월23일까지 60일간 입법예고한다고 22일 밝혔다.

입법예고 이후 규제심사와 법제심사 등을 감안하면 새 제도는 이르면 오는 7월말, 늦어도 8월부터는 시행될 것으로 보인다.

◆건강보험법시행령 개정안=의약품 상한금액과 구입금액 차액의 70%를 지급했던 저가구매 인센티브 관련 조항이 삭제된다.

대신 장려금의 종류를 '대체조제 장려금', '사용장려금', '처방.조제 약품비 절감 장려금' 등으로 규정하고, 장려금 지급절차와 방법에 관한 근거규정을 구체화한다.

또 요양기관의 건강보험 요양급여비용 부당청구에 대한 공익신고 포상금 한도는 1억원에서 10억원으로 상향 조정한다.

◆장려금 지급기준 개정안=약품비 절감 관련 장려금 제도를 통합 개편한다.

구체적으로는 대체조제 장려금, 사용장려금과 함께 처방조제 약품비 절감 장려금을 3개 장으로 규정한다.

저가구매 및 처방.조제 시 사용량 감소 등 총약품비 절감에 대한 장려금은 신설되는 내용이다.

이 장려금은 저가구매 장려금과 사용량 감소(품목수 절감, 저가약 처방) 장려금으로 구성되는 데 현행 외래처방 인센티브를 입원까지 확대한 개념이다.

지급대상은 의료기관과 약국으로 사용량 감소가 상대적으로 낮은 기관(약품비고가도지표PCI 2.0 이상)은 제외된다.

장려금은 저가구매액과 약품비 절감액을 합한 금액에 기본지급률을 곱해 산출한다.

기본지급률은 의료기관 저가구매 장려금 기본지급률 10~30%, 사용량 감소 장려금 기본지급률10~50%로 차등화했다.

또 약국은 저가구매만 고려해 기본지급률 20%로 고정했다.

◆요양급여기준에 관한 규칙 개정안=의약품 관리종합정보센터가 실거래가 조사를 위해 의약품 공급자료 등을 활용할 수 있는 근거를 신설한다.

또 유통질서 문란약제 상한금액 조정규정은 급여정지 제도가 7월부터 새로 시행되는 점을 감안해 삭제한다.

◆약제 및 치료재료 비용 결정기준 개정안=의약품관리종합정보센터가 약제 실거래가 조사의 정확성을 높이기 위해 의약품 공급업자와 요양기관의 의약품 공급금액을 조사할 수 있는 근거를 마련한다.

◆약제의 결정 및 조정기준 개정안=의약품 실거래가 조사를 위해 의약품관리종합정보센터가 요양기관 청구내역과 의약품 공급업자가 제출한 의약품 공급내역 등 유통정보를 활용할 수 있도록 한다.

또 복지부장관이 자료조사 및 보완을 위한 현지확인 할 수 있도록 했다.

이와 함께 실거래가 조사에 따른 상한금액 조정범위는 공급가격과 건강보험 상한금액 등을 비교해 최대 10%를 넘을 수 없도록 제한한다.

또 혁신형 제약 인증기업은 인하금액의 30%를 감면할 수 있도록 했다.

복지부는 "개선안이 실행되면 공급약가를 통한 실거래가 반영 및 공개경쟁입찰을 통해 의약품 유통시장 투명화에 기여하고 장려금 지급제도를 통해 저가구매 뿐 아니라 의약품 사용량 절감을 통한 총 약품비 관리가 가능해질 것으로 기대한다"고 밝혔다.

제도 개선 관련 Q&A

기존의 저가구매 인센티브(상한금액

-구입금액의 70%)는 언제까지 청구할 수 있는지?

-저가구매로 2014년 2월 이후 의약품 구매계약을 체결한 요양기관은 새로운 제도 시행일 이전 진료분에 대하여는 기존 제도가 적용되므로 저가구매 인센티브를 청구할 수 있음

‘처방& 8228;조제 약품비 절감 장려금’은 ‘저가구매 장려금’과 ‘사용량 감소 장려금’으로 구분되는 데 이 둘의 차이점은?

-‘사용량 감소 장려금‘은 기존 ’외래처방 인센티브 사업(폐지)‘과 동일하게 사업 대상 기간의 기대 약품비와 실제 약품비를 비교하여 약품비가 절감되고 약품비고가도지표(PCI)도 감소한 기관에 지급하는 장려금임(약국 제외)

-모두 약품비고가도지표(PCI)에 따라 기관별 차등 지급*되며. PCI가 2.0 이상인 기관은 지급대상에서 제외됨

* 저가구매장려금 기본지급률 : 20%(10～30%), 약국은 기본 지급률만 적용 ** 사용량 감소 장려금 기본지급률 : 35%(10～50%) *** PCI 2.0은 PCI가 동일평가군의 약품비를 비교하여 2배 이 상 높은기관

처방& 8228;조제 장려금(저가구매 장려금 + 사용량 감소 장려금) 지급대상은?

-기존 외래처방 비용 절감에 대한 인센티브(외래처방 인센티브)를 확대하여 장려금 지급대상에 입원까지 확대 시행(약국은 저가구매 장려금만 지급)

최초 장려금 지급 시기는 언제인지?

-장려금 지급에 관한 기준(고시)시행일부터 2014년 12월 31일까지 처방& 8228;조제분을 대상으로 2015년 상반기에 지급할 예정임

* 시행일이 1일이 아닌 경우 익월 1일

새로 시행되는 약제 실거래가조사 대상기간은 언제이며, 실거래가 조사에 따른 최초 약가인하 시기는 언제인가?

-새로 시행되는 실거래가조사에 의한 약가인하는 1년 단위로 매년 실시되며, 최초 조사 대상기간은 2014년 2월 1일부터 2015년 1월 31일까지로 2015년 연말에 약가인하를 시행할 계획임

-2014년 2월 1일부터의 제도 재시행 기간은 조사대상 기간에 포함함