"부당청구 적발 복지부·법무부와 협력기구 설립 필요"

• 건보공단, 보험사기 처벌강화...수진자 사전확인 의무화도

미국처럼 요양기관의 부당청구에 효과적으로 대응하기 위해 건강보험공단과 복지부, 법무부로 구성된 보험사기 협력기구를 설립할 필요가 있다는 주장이 제기됐다.

또 건강보험법을 개정해 보험사기 행위에 대한 정의와 처벌규정을 명시하는 등 조사와 처벌을 강화하고, 의료기관에는 수진자 사전확인을 의무화해야 한다는 지적도 나왔다.

건강보험공단은 최근 미국의 법령과 소송사례 등을 조사한 출장결과 보고서를 통해 국내에 적용 가능한 이 같은 내용의 시사점을 제시했다.

9일 보고서에 따르면 미국 회계감사원이 분석한 보험사기 규모는 메디케어와 메디케이드 총 지출액의 10% 정도다. 이중 80% 이상이 의료공급자의 부당청구로 추정된다.

오바마 정부는 재정절감을 위해 그동안 보건의료부문 사기와 낭비 제거를 최우선 과제로 설정해 법과 제도를 정비해 왔다.

메디케어 사기와의 전쟁 선포, 의료개혁법을 통한 보건의료 사기 처벌강화 등이 대표적이다.

적발된 부당행위자에 대해서는 공공보험 시스템 진입을 원천 금지하고, 신고 포상금도 최고 1000만불까지 상향 조정했다.

또 진료비 부당청구 방지 프로그램, 보건의료 사기방지 및 단속조치팀, 민관협력 체계구축, 노인 메디케어 순찰대 등 제도적 장치도 마련했다.

입법적으로는 부당청구금지법과 메디케이드 환자보헙법을 개정해 보험사기 방지활동을 강화하고 있다.

리베이트금지법, 자가의뢰 금지법, 사회보장법, 형법전 등도 보험사기 방지를 위한 중요법률들이다.

구체적으로는 2010년 부당청구금지법을 개정해 사기행위의 고의성 입증기준을 완화해 기망의도에 대한 구체적인 증거를 요구하지 않도록 했다. 또 올해 3월부터 시행된 '선샤인법'을 제정해 제약사가 의료진에게 지원한 내역을 모두 보고하도록 의무화했다.

하지만 국내에서는 의사의 허위청구 등 사기행위에 대해 형법상 사기죄 외에는 처벌규정이 없다. 상황이 이렇다보니 입증이 어려워 거의 처벌이 이뤄지지 않고 있는 실정이다.

이에 대해 보고서는 "건강보험법 등 관련 법령에 건강보험 사기행위에 대한 정의와 처벌규정을 명시하는 등 조사와 처벌강화를 위한 법 개정이 필요하다"고 제안했다.

출처: 건강보험공단 '미국의 법령 및 소송사례 등 조사 출장결과 보고서'

미국은 또 법무부, 보건부, CMS(의료보장본부)가 공동으로 보험사기 전담기구를 구성해 운영중이다.

보험자인 CMS가 부정사기 데이터를 분석해 법무부에 제공하고, 부당가능성 등을 활용해 많이 발생하는 지역을 핫스팟으로 지정 집중관리하는 체계다. 법무부는 형사처벌, 보건부는 행정제제, CMS는 민사소송을 수행하도록 역할도 분담했다.

반면 국내에서는 보험자가 할 수 있는 역할이 제한적이고 관련 법적 근거도 없어서 보험사기 적발과 방지활동에 한계가 있다.

보고서는 "공단, 복지부, 법무부가 공동으로 보험사기 적발과 방지를 위한 협력기구를 설립할 필요가 있다"면서 "각 기관의 정보를 공유해 데이터마이닝 기법을 활용하면 위험성이 높은 공급자와 부당청구를 색출할 수 있을 것"이라고 제안했다.

이와 함께 미국 연방 보건부는 최근 8년 동안 보험의료사기 민사소송을 통해 약 200억달러(21조원)를 환수하는 등 부당이득 환수소송에 적극 대응하고 있다.

리베이트는 금액의 3배를 회수하고, 메디케이드 프로그램에서 퇴출하는 등 강력 제제한다. 또 부당협의가 높은 경우 조사 중 진료비 지급중단을 우선 조치한다.

이에 반해 국내에서는 보험사기로 인한 손해를 환수할 수 있는 법적 근거가 미흡해 다툼소지가 많다. 요양기관과 리베이트 손해배상 소송에서도 번번히 패소한다.

보고서는 "보험사기의 가장 큰 피해자인 공단이 손해를 환수할 수 있도록 미국의 입법례를 참고해 입증책임을 완화하는 등 법령 미비사항을 보완해야 한다"고 지적했다.

또 미국은 자격상실자 등 무자격자의 부당진료를 방지하기 위한 노력도 펼치고 있다. 국내에서는 최근 민주통합당 최동익 의원이 관련 입법안을 제출해 의약계의 저항에 직면한 상태다.

그러나 미국은 이미 의료기관에서 신분증과 ID카드를 확인한 뒤 진료하고 있다. 1차 진료를 주치의가 담당하기 때문에 근본적으로 무자격자 진료가 어려운 구조이기도 하지만, 적발될 경우 중범죄로 인식해 증대여나 증도용은 거의 없다.

이에 대해 보고서는 "부당수진으로 인한 재정누수가 발생하지 않도록 의료기관의 사전확인 의무 규정을 마련하고, 개정된 법률의 처벌규정과 처벌사례를 적극 홍보해 경각심을 높여야 한다"고 제안했다.