공단-심평원 관계, 상식의 눈으로 봐야

• 황병래 위원장(전국사회보험노동조합)

누군가 "당신은 돈만 만들고 내가 주라는 대로만 하시오."라고 한다. 이어서 "제대로 주는지 알려고도, 따지지도 마시오. 내가 다 알아서 할 테니까요."라고 한다면 어떨까?

기가 막혀 입을 다물기 어려우리라. 비약이 아니라, 2000년 출범한 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원간 현재까지의 사실관계이다. 2000년 시행된 건강보험법은 공단을 '건강보험의 보험자'로, 심평원을 '요양급여비용 심사와 요양급여 적정성평가 기관'으로 명시했다. 잘 못 채워진 첫 단추는 각 기관의 기능을 왜곡시키는 시발점이 됐다.

심평원은 2000년7월1일 의료보험통합이 되기 전까지 의료보험을 다보험자방식으로 운영하면서 심사업무를 위탁받았던 보험자단체인 의료보험연합회의 후신이며, 진료비심사기능을 보험자로부터 독립된 공법인에게 부여한다는 취지로 출범했다.

건강보험법은 의료보험연합회의 심사업무와 관련된 권리와 의무만 심평원으로 이관토록 하였으나, 복지부가 요양급여기준, 약가관리 등 주요 업무를 심평원이 계속 담당하도록 함으로써 공단은 세계 어느 곳에도 없는, 껍데기뿐인 보험자로 전락했다.

공단은 법으로 '단일보험자'의 지위를 얻었으나, 이전의 다보험자 업무기능에서 전혀 벗어나지 못하고 있으며, 국민에게 '징수기관' 이미지로 고착됐다.

2006년부터 신규약가에 대해 공단에 협상권을 부여했지만, 심평원에서 경제성평가를 수행하여 공단은 형식적 역할에만 머물고 있다.

공단 이사장과 의약계 종별 대표와 체결하도록 돼 있는 요양급여비용에 대해서도 공단은 점수당 단가만 계약하고 상대가치점수는 심평원이 업무를 수행하고 있다.

심평원은 병의원에 진료비를 지급하는 기준인 요양급여기준, 약가제도, 정책결정 등 건강보험의 주요업무를 수행한다. 또한, 요양기관의 허위․부당청구 확인을 위한 현지조사 계획수립, 조사지원, 분석평가 등 업무를 심평원이 수행하고 공단은 현지조사 보조역할만 담당한다. 공단이 법적으로는 보험자의 당연한 의무인 보험재정관리 책임자로서 명시되어 있지만, 그 역할을 수행할 수 있는 기전은 전무하다.

이런 기관간의 기능왜곡은 국민에게 직접적인 영향을 끼치는 의료비용과 관련된 주요업무에서 가입자의 대리인인 공단을 배제시켰으며, 국민의 진료비를 적정하게 관리하며 아껴야 하는 보험자인 공단의 기본적 역할조차 상실시켜버렸다.

공단은 올해 심평원에 2000억원을 심사수수료와 평가업무 등 업무에 소요되는 부담금을 보험재정에서 부담하지만 비용의 적정집행을 검증할 수 있는 장치는 아예 없다고 해도 과언이 아니다. 한 해 12억 여건의 진료비 청구에서 심평원의 진료비 조정률(진료비 삭감률)이 0.05%를 밑돌아도 보고만 있어야 한다. 진료비 관리는 크게 '병의원의 진료비 청구, 심사, 지급, 사후관리'라는 네 단계로 이루어진다. 여기서 공단은 단지 '지급'의 기능만 있다. 국민이 납부한 소중한 보험료가 어떻게 집행되는지도 구체적으로 알 도리가 없다.

하지만 보험재정이 악화되면 '방만 경영', '업무 태만' 등 조직을 뒤흔드는 온갖 비난은 모두 공단에게 집중된다. 죄라곤 피땀 흘리며 보험료를 거두고, 심평원이 주라는 대로 병의원에 돈을 지급한 일밖에 없는데 말이다. 책임만 있고 권한은 전무한 곳, 이 말이 공단보다 어울리는 곳은 어디에도 없을 것이다.

혹자는 전문성 운운하지만 진료비청구 접수 및 심사는 통합되기 이전에 공교공단, 조합 등에서 기본적으로 수행했던 업무였다. 공단에서 본 업무가 이루어진다면 진료비 지급기간 단축, 공단이 보유한 자격정보를 통한 부정수급 방지 등 적지 않은 부수적 효과도 얻을 수 있다.

이에 대한 의협의 맹렬한 반대 입장도 이해할 수 없는 대목이다. 똑같은 요양급여기준에 의해 급여비를 지급하는데 심평원이 하면 되고, 공단은 하면 안 된다는 주장은 설득력이 없다.

노환규 의협회장은 '선수가 심판까지 보려는 것'이라고 비유했지만, 심판자 역할이 없는 보험자를 둔 국가가 세계 어디에 있는지 묻고 싶다. 백번 양보해서 보험자가 선수라면 반신불수에서 벗어나 정상적인 플레이를 하기 위해서이다. 2004년 감사원은 공단과 심평원 역할구분에 대한 감사결과에서 '단기적으로, 공단에 내부통제시스템 마련 후 심평원이 수행하는 요양급여기준(범위와 내용), 상대가치점수산정, 약가 결정 등을 공단을 활용하여 수행하고, 장기적으로, 보험자인 공단이 기능과 역할을 수행하도록' 권고했다.

공단과 심평원의 업무영역을 건강보험법에 명시된 내용과 다르게 부여하여 양 기관의 지속적 갈등을 유발시킨 복지부도 책임에서 자유롭지 못할 것이다.

사람들은 기관이나 조직의 이해관계가 걸린 문제는 '밥그릇 싸움'으로 치부해버리며 구경거리로 삼곤 한다. 하지만 상식의 눈마저 잃어버리면 안 된다.