"병의원 종별가산제, 질 인센티브로 전환시켜야"

• 질향상 기반 비용관리 전략 제시…연내 수행계획 수립키로

[심평원 미래전략위원회 전략 발표회]

김윤 심사평가연구소장.

비용에 초점을 맞춘 현재 의료 심사·평가 시스템을 향후 질 향상 기반으로 한 비용관리로 맞추기 위한 세부 전략안이 제시됐다.

현재 의료기관 종별로 가산을 부여하는 종별가산제를 질 인센티브로 대폭 전환하고, 병상 과잉 지역 신설병상에 대한 수가를 차등화시키는 방안 등 지급체계 개편 정책도 포함돼 있다.

건강보험심사평가원이 올해 외부 전문가들로 구성해 만든 미래전략위원회(위원장 이정신 아산병원장)는 오늘(9일) 오전 '의료심사평가 선진화를 위한 미래전략' 보고서 발표회를 갖고 이 같은 심사·평가 전략안을 제시했다.

제안된 전략안은 현재 비용관리에 중점이 맞춰져 있는 의료 심사평가 시스템과 정책, 체계를 의료의 질에 방점을 두고 이에 지불을 연동, 비용관리를 하는 것이다.

이를 위해 미래위는 크게 ▲가치기반 심사평가 연계 ▲의료계와 파트너십을 통한 자율적 지원 ▲소비자 선택권 보장 ▲보건의료 정책 지원 ▲심사평가 인프라와 선진화 및 국제화로 나누고 세부 과제를 제안했다.

◆가치기반 심사평가 연계 = 김윤 심사평가연구소장은 이날 기관별 거시적인 의료의 질과 소요비용에 따라 인센티브와 심사, 평가 강도를 달리해 질 향상과 비용절감을 모두 모색해야 한다고 설명했다.

양질의 저비용 기관에는 합당한 인센티브를, 양질만큼 높은 비용이 소요되는 기관에는 심사강화를, 낮은 질과 저비용이 소요되는 기관에는 평가강화를, 질과 비용 모두 좋지 않은 기관에는 심사와 평가를 동시에 강화한다는 내용이다.

이는 심사와 평가를 수평계열화시킨 방법으로 기관별 행태개선 유도와 합리성을 동시에 추구할 수 있다는 장점이 있다.

특히 미래위는 성과지불연동제를 강화시켜 요양기관 종별가산율을 질 인센티브로 전환시켜 지급체계를 바꿀 것을 제안했다. 현행 종별가산율은 의원 15%, 병원 20%, 종합병원 25%, 상급종합병원 30%로 지급률을 달리하고 있는데, 이를 종별에 관계 없이 최우수, 우수, 보통, 미흡으로 바꾼다는 의미다.

◆의료계 자율성 강화 = 의료기관 자율성 강화를 담보하면서 질과 효율성을 높이기 위한 방안도 마련됐다.

미래위는 심사기준에 대한 의료계 수용성을 높이고 적응증 판단에 대한 의료계 합의를 위해 의료계 중심의 적응증 등록시스템을 운영하고, 심사기준을 투명화시키는 한편, 전문가와 소비자 모두 참여할 수 있는 객관적 절차 단계 마련이 필요하다고 제시했다.

다만 남용우려 서비스에 대한 지침도 제공해 가이드라인을 만들어 기관별로 제공하는 것이 전제돼야 한다.

특히 미래위는 전달체계와 지불제도를 포괄하는 혁신적 모형 설계와 검증, 의료기관 간 파트너십 구축을 위해 적정진료 모범병원제도와 혁신병원 협약안을 제안했다.

적정진료 모범병원제도는 의료계와 함께 설계한 입원 적정지침에 따라 이를 평가하는 시스템을 구축하는 병원에 심사 등을 면제하는 인센티브를 제공하는 제도다. IT를 접목하거나 약제와 치료재료 등 급여기준 시범병원으로도 변형, 활용할 수 있다.

의료사고로 인한 환자안전을 담보하고 장애와 입원기간 연장을 줄이기 위한 방편으로 환자안전 혁신병원 협약안도 나왔다.

미래위는 환자안전 향상을 위해서는 비난과 처벌보다 안전문화를 정착하고 자발적 보고와 참여 노력이 더 효과적이기 때문에 파트너십을 구축해 DUR을 넘어, 처방적절성검사까지 발전시켜야 할 필요성이 있다고 강조했다.

◆보건의료 정책 지원 = 정책지원은 왜곡된 의료전달체계를 바로잡고 의료자원을 적절하게 공급하고 신의료기술 활성화를 지원하는 데 목적이 있다.

현재 운영되고 있는 만성질환관리제를 발전시켜 동네의원 생활습관개선 서비스 제공을 담보로 수가를 신설하는 내용을 골자로 한 '의원급 만성질환제 2.0'도 추진 전략으로 제시됐다.

이와 함께 DRG 등 보건의료정책과 연관된 심사평가 사업을 바탕으로 종합 의료관리 정보를 제공해 앞으로의 제도설계에도 방향성을 제시해야 한다는 안도 나왔다.

특히 미래위는 병상이 몰려있는 과잉지역에서 추가 병원시설이 증축, 신설된다면 감가상각비용을 인정하지 않거나, 수가를 차등화시킬 수 있는 지불제도 개편방안을 제안했다.

시행방안은 1단계로 해당 지역 신설병상에 수가차등제를 적용하고 2단계로 이 지역 모든 의료기관에 대한 수가차등화로 비용을 절감하고 이 비용을 병상부족 지역 신설병상에 지원, 활용하는 방안이다.

이는 단순 규모별 수가차등화와 달리, 병상자원을 함께 관리하면서 낭비적 입원 진료비 지출을 억제하고 지역 간 불균형으로 야기된 건강불평등 개선에도 긍정적 영향을 미칠 것이라는 게 미래위의 설명이다.

이와 함께 치료재료와 의약품 유통구조 선진화를 위해 현재 추진하고 있는 RFID 추진사업을 지속적으로 지원하고, 관계 정부부처들과 연계해 전산환경을 정비한다는 계획이다.

미래위는 전략안을 제시하기 위해 그간 복지부와 정책적인 교류를 통해 공감대를 형성했다.

강윤구 원장은 "향후 10년까지 내다보고 단기적인 전략부터 중장기적 전략, 크게는 정책의 방향성을 제시한 것"이라며 "단기적 개편안은 올해 안에 수행계획을 수립해 발표하겠다"고 밝혔다.