요양기관 부당청구와 환수금 책정

• 박성민 변호사(법무법인 태평양)

박성민 변호사

국민건강보험법에서는 약국이나 병원 등이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구하여 받으면 국민건강보험공단(공단)이 그 급여비용 전부 또는 일부를 징수한다고 정하고 있다. 부당 청구한 것이 발각되면 그로 인해 지급한 돈의 전부 또는 일부를 환수하겠다는 의미다. 그렇다면 무엇이 부당 청구인지, 그 환수는 얼마까지 할 수 있는지가 중요한 문제이다. 다음의 경우 공단은 A에게 얼마를 환수할 수 있을까?(설명을 위해 임의로 간단하게 만든 예시임)

[사례 1 사기 청구]

약사 A는 가짜 처방전을 옆 집 의사에게 받아서는 그것으로 공단에 청구하여 한 달 동안 5천만 원(조제료 1000만 원 약제비 4000만 원)을 받았다.

이 경우는 쉽다. 약제를 사와서 환자에게 조제하여 준 적이 없는데도 공단을 속여서 조제료와 약제비로 5000만원을 받아낸 나쁜 사람이다. 공단은 A에게서 5000만원을 환수할 수 있다.

[사례 2 면대 청구]

약사 A는 약사가 아닌 B에게 면허를 대여해주기로 하였다. B는 약사 A의 면허를 이용해서 한 달 동안 조제 업무를 하였고 5000만 원을(조제료 1000만원 약제비 4000만원) 공단에 청구하여 받았다. 그리고 B는 조제 업무를 전혀 하지 않았던 약사 A에게 면허 대여에 대한 대가로 100만원을 주었다.

이 경우 공단은 A에게 얼마를 환수할 수 있을까. A가 실제로 얻은 이익은 100만원이다. 하지만 공단은 A에 대해서 5천만 원까지 환수할 수 있다는 입장이다. 법원은 이러한 공단의 입장을 지지하는 판단을 하고 있는 것으로 보인다. 만약 위 사례에서 A와 B의 위법행위가 1년간 지속된다면 A는 1200만 원의 이익을 얻고 나서 6억 원의 부당이득 환수를 당하게 된다.

[사례 3 원내약국 무자격자 조제 청구]

B 병원 원내약국에 약사 A가 출근을 가끔 하지만 실제로는 약사 A가 아닌 간호사가 의약품을 조제, 투약하였다. B 병원은 약사가 조제한 것으로 하여 한 달 동안 5000만원(조제료 1000만원, 약제비 4000만원)을 청구하여 지급받았다.

이 경우 공단은 A에게 부당이득을 환수하지 않는다. 요양급여비용을 지급받는 것은 B 병원이므로 공단은 B 병원의 원장에게 환수처분을 하게 된다. 이 때 공단은 조제료와 약제비를 전액 환수처분할 수 있을까? 공단은 약제비까지 전액을 환수할 수 있다는 입장을 취하고 있고 대법원도 현재 마찬가지 입장이다.

[사례 4 대체조제 청구]

약사 A는 약국 바로 위 층에 있는 병원의 의사와 관계가 좋아서 대체 조제를 먼저 하고 저녁에 일괄적으로 전화해서 동의를 받으면 그만이다. 한 달 동안 이러한 대체 조제로 약사 A가 공단에 청구하여 지급 받은 돈은 5000만 원이다.(조제료 1000만원 약제비 4000만원)

이 경우 의사의 동의도 있었으므로 문제가 안 될 것이라고 생각할 수도 있다. 그러나 우리 대법원은 의사와 약사의 역할 분담을 통해 서로 점검, 협력하게 하려는 의약분업 제도의 목적을 고려할 때 약사의 대체조제에 요구되는 처방전 발행 의사의 동의란 대체조제를 하기 전에 처방전별로 각각 이루어지는 개별적, 구체적 동의만을 의미하고 포괄적인 동의는 이에 해당하지 않는다고 한다. 그래서 이 경우 약사 A가 대체조제를 하고 공단에 청구한 것은 부당 청구가 된다.

그렇다면 부당이득 환수의 범위는 어떻게 될까? A는 1번이나 2번에서와 마찬가지로 5천만 원을 모두 환수당해야 할까? 2004년 공단은 유사한 사례에서 약사 A에게 조제료 부분만 환수했던 적이 있다. 그 이후 2011년 위 3번 사례에 대한 대법원 판결이 나왔다. 사례 3에서의 공단과 대법원의 입장대로라면 4번 사례에서의 A에 대하여 조제료 외에 약제비까지 전액 환수할 수 있다고 볼 수 있을 것 같다.

국민건강보험법에서 병원이나 약국 등이 요양급여비용을 부당 청구한 것을 환수하도록 하는 취지가 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하고자 하는 것이므로 전액 징수가 원칙이고 건강보험 재정의 건실화를 도모하기 위해 엄격하게 통제, 관리할 필요가 크다는 점을 생각하면 앞서 살핀 4가지 사례에 대한 공단과 대법원의 입장에 나름의 타당성이 있다.

그러나 건강보험 재정의 측면에서만 볼 것이 아니라 환수를 당하는 이의 입장에서도 생각해볼 필요가 있다. 위 사례들에서 환수당하는 금액이 모두 같다면 환수당하는 입장에서는 억울한 생각이 드는 이도 있을 법 하다. 특히 약제비의 경우 제약회사나 도매상으로부터 약제를 사온 사입 가격 그대로 요양급여비용을 청구하는 것이기 때문에 환수처분을 당하는 자는 고스란히 손해를 입게 된다.

현재 국민건강보험법은 부당 청구 시 그 전부 또는 일부를 징수한다고만 정하고 있을 뿐 부당 청구의 행위 유형이나 고의 유무, 위법성의 정도 등 일정한 기준을 구체적으로 정하고 있지 않다. 그리고 공단은 대부분의 경우 일률적으로 부당 청구 금액 전부를 징수하고 있는 실정이다. 잘못을 했다고 하여 과도한 제재를 하는 것은 옳지 않다. 사례 2, 3, 4의 경우 사례 1과 동일한 액수의 환수처분을 받게 되는데 그것은 이상하다. 사례 2, 3, 4 각 경우에도 똑같은 잘못을 하고서도 우연히 고가의 약제를 사용한 경우에는 더 많은 환수처분을 당하게 된다. 물론 환수처분을 당하는 이의 입장에 치우쳐서 생각할 문제도 아니다. 공단은 지금까지 축적된 환수처분 사례들을 분석하여 보다 합리적인 부당이득 환수 기준을 마련해야 하지 않을까. ----------------------------------------------------------------- *필자의 견해는 필자가 속한 단체 등의 견해와는 다를 수 있습니다.