"건강보험 무자격자 진료·조제분 급여비 못준다"

• 복지부, 수진자 자격확인 의무화…7월 시행목표 추진

건정심, 일단 유보…소위원회서 세부내용 검토 수가-보험료율 인상률 결정시기 조정안도 유보

정부가 건강보험 무자격자를 진료하거나 처방조제한 경우 급여비를 지급하지 않는 방안을 추진 중이어서 주목된다.

무자격자는 건보료를 내지 않는 이민출국자, 국정상실자, 불법체류 외국인, 건강보험 적용배제 신청 국가유공자 등을 말하는 데, 건강보험정책심의위원회(건정심)는 일단 소위원회에 넘겨 검토하기로 했다.

복지부는 28일 '건강보험 무자격자 요양급여비 관리방안'을 건정심에 의결안건으로 제출했다.

정부안을 보면, 앞으로 요양기관은 외래진료나 입원진료를 하기 전에 건강보험공단 정보통신망을 이용해 수진자의 자격유무를 확인하거나 건강보험공단에 확인을 요청할 수 있다.

건강보험공단은 요양기관의 확인 요청이 있으면 해당 사항을 확인해 지체없이 통보해야 한다.

정부가 무자격자의 부정수급을 원천적으로 예방하기 위한 특단의 대책을 마련한 것이다.

복지부는 현재도 수진자가 요양기관을 이용할 때 건강보험증 등을 제출하도록 의무화하고 있지만 현장에서 적절한 자격확인이 이뤄지지 않고 있다고 지적했다.

이로 인해 최근 3년간 무자격자 요양급여가 46만건 발생했다. 부정수급 규모는 149억원에 달한다.

건강보험공단은 그동안 무자격자 급여비를 일단 지급하고, 부당이득금으로 사후 환수하고 있지만 국외출국 등으로 환수율이 약 60% 수준으로 저조한 실정이다.

복지부는 이에 따라 지난해 의약단체와 간담회를 갖고 대책을 논의했으며, 자격확인이 쉽게 이뤄지도록 올해 1월 무자격자 추출 프로그램 개발을 완료했다.

또 요양기관에도 안내문을 발송해 주의를 환기시켰다.

하지만 올해 1월 진료분에서도 2038곳에서 3789건의 무자격자 진료가 발생했다.

복지부는 해당 요양기관에 자격확인 안내문을 지속적으로 발송하는 한편, 향후 무자격자에 대한 급여비용을 지급하지 않기로 방침을 정했다.

이를 위해 4~5월 중 건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 개정안을 마련해 입법예고하고, 7월 시행목표로 행정절차를 진행하기로 했다. 또한 건강보험증 대여& 8228;도용 등 부정사용에 대해서는 과태료를 부과하는 등 부정수급에 대해 철저히 대응하겠다는 방침이다.

이에 대해 건정심 위원들은 무자격자 문제 뿐 아니라 장기 체납으로 자격이 일시 정지된 차상위계층 등이 피해를 보지 않도록 보완책을 종합적으로 검토해야 한다면서 이견을 제기했다.

건정심은 결국 소위원회에서 세부내용을 검토하기로 하고 이날 의결은 유보시켰다.

한편 건정심은 보험수가와 건강보험료율 결정시기를 6월말로 3개월 이상 앞당기자는 복지부의 '수가 및 보험료율 인상률 결정시기 조정방안'도 소위원회에서 검토하기로 했다.