"매일 67일치 약을?"…최고 투약일수 2만4562일

• 복지부, 일부환자 과다이용 심각…경증질환 범위 조정

"약값차등제 시행 후 대형병원 환자 35% 병의원 이동"

연간 1806회나 병의원에서 외래 진료를 받고 투약일수가 2만4562일에 달하는 의료 과다이용자를 어떻게 관리할 것인가?

복지부 건강보험 급여관리 부서가 직면한 고민이다.

대형병원 약값 본인부담률 차등적용 대상 상병 범위를 조정하는 등 제도를 보완하는 것도 같은 부서가 연내 해결해야 할 과제다.

복지부 보험급여과는 21일 기자들과 만나 건강보험 본인부담제도 개편방향을 소개했다.

◆합리적 의료이용 유도방안= 한국은 외국에 비해 의료 이용 빈도가 많을 뿐 아니라 일부 환자들의 행태는 '도덕적 해이' 문제가 제기될 정도로 과다이용 현상이 심각하다.

2010년 기준 국내 외래 진료일은 평균 13일, OECD 6.5일보다 2배가 더 길다. 평균 재원일수도 16.7일로 OECD 8.7일과 비교해 2배 가까이 더 많다.

또 연간 500일 이상 투약자는 170만명, 300일 이상 의료기관 내원 환자는 7400명에 달한다.

이 중 극단치에 해당하는 최다 외래방문자는 1806회(1일 평균 5회), 가장 많은 의료기관을 방문한 환자는 317개, 최고 투약일수는 2만4562일(평균 67일 분)에 달한다.

복지부는 이 같은 과다 의료이용 행태를 개선하기 위해 적정수준 이상 외래 내원환자에 대한 본인부담을 인상하는 방안 등을 논의하고 있지만 아직은 아이디어 수준이다.

◆외래 약제비 차등제 보완= 약값 본인부담제도가 효과는 없고 환자 부담만 증가시키는 등 부작용이 많다는 주장이 지속적으로 제기돼 모니터링 결과를 토대로 제도 보완책을 강구 중이다.

특히 복지부는 문제가 되는 질병을 중심으로 전문의학회 의견 등을 수렴해 차등적용 대상 상병(경증질환) 범위를 조정하는 방안을 검토하고 있다. 현재는 52개 상병이 지정돼 있는 데, 당뇨와 천식 등이 우선 고려대상이다.

또 환자 이동현황, 상병코드 조작현황 등 제도 효과에 대한 모니터링도 병행할 예정이다. 대상은 올해 3월분까지의 진료자료로 7월까지 분석을 완료하기로 했다.

이에 앞서 건강보험공단은 지난 1월 52개 주상병 환자를 대상으로 제도시행 효과를 분석했다. 2010년 10월 대형병원에 내원한 환자 3만7000명 중 1년 뒤인 2011년 10월에 재내원한 비율은 64.5%였다.

나머지 34.9%는 의원으로, 2.3%는 병원으로 각각 이동한 것으로 나타났다.

배경택 보험금여 과장은 "일단 단기 효과는 있는 것으로 판명됐는데, 추후 종합적인 분석을 통해 개선여부를 면밀히 검토할 계획"이라고 말했다.

◆2013년 보장성 확대 계획= 소요재정 조달 문제 등으로 내년도 보장성 계획 재검토 필요성이 제기되고 있다.

부분틀니 급여화 계획에 따라 신규 보험재정이 약 8400억원이 소요될 것으로 예상되고, 초음파 급여화는 공급자의 반대 뿐 아니라 급여기준에 따라 약 1조원 이상의 재정이 필요할 것으로 예상되기 때문이다.

복지부는 앞서 초음파 검사 보험적용(6600억원), 치석제거 보험적용(2300억원), 골관절염 치료제 보험적용(410억원), 소아선천성질환 보험적용(430억원) 등 약 9740억원이 소요되는 보장성계획을 2009년 발표했었다.

복지부는 그러나 노인틀니가 당초 예상액보다 재정소요가 많아진 만큼 전체 보장성 확대 규모 범위내에서 재고려가 필요하다고 판단하고 있다.

따라서 가칭 '급여우선순위결정위원회' 등을 통해 보장성 확대 우선순위 원칙을 설정해 장기 로드맵을 수립한다는 계획이다.