현지조사 나가면 부당청구 열중 아홉은 덜미 잡혀

• 적발율 제고방식 가지가지...작년 270억원 환수

최근 2년간 현지조사를 받은 병의원과 약국 10곳 중 9곳 이상이 급여비를 부당청구하다가 적발된 것으로 드러났다.

정부의 의심기관 색출기법이 날로 진화돼 적중률이 높아진 결과다.

12일 정부 측 관계자에 따르면 요양기관 급여비 사후관리는 현지조사와 사전예방(자율개선) 강온책이 동시 활용되고 있다.

현지조사 추진방향 또한 ▲심사평가와 현지조사 연계를 강화한 업무 효율화 ▲ 허위부당 청구 사전예방과 자율개선 유도 ▲행정처분 실효성 제고를 기반으로 한 재발방지를 목표로 한다.

이중 현지조사 적중률은 심사.평가와 연계한 현지조사, 현지조사 통합정보시스템을 통해 대폭 개선됐다.

실제 심평원은 2010년과 2011년 심사.평가와 현지조사를 연계해 의심기관 368곳을 현지조사했다. 조사결과 345곳에서 부당청구 사실이 드러났다. 적발률은 93.75%.

적발된 요양기관은 다시 심사.평가부서에 피드백(통보) 돼 집중관리를 받는다.

현지조사 통합정보시스템은 의심기관 선정과 정산심사, 처분 등 현지조사 정보를 연계하는 방식이다. 현지조사지원시스템, 부당청구상시감지시스템, 현지조사정보관리시스템 등이 운영되는 데 '키워드'는 데이터마이닝 기법이다.

심평원은 이 기법(의약품 유통)을 통해 2010년과 2011년 251개 요양기관을 현지조사해 248곳에서 부당청구 사실을 확인했다. 적발률은 98.8%, 환수금만 34억원이 넘는다.

심평원은 이같은 방식으로 지난해 1003개 기관을 현지조사해 270억원을 환수했다. 2009년에는 954곳 179억원, 2010년에는 920곳 271억원의 환수실적을 올렸다.

현지조사 뿐 아니라 계도활동도 활발하다. 심평원은 지난해 진료비지표를 분석해 상대적으로 지표가 높은 3080개 기관에 분석결과를 통보(자율시정통보제) 자체 시정을 유도했다.

기획조사를 사전예고해 자체 시정기회를 부여하는 것도 계도방법 중 하나다.

정부는 이런 노력에도 불구하고 진료비를 거짓청구한 요양기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 명단을 공표하고 있다. 그동안 27개 요양기관이 거짓청구 기관이라는 불명예 전당에 이름을 올렸다.