"아세트아미노펜 같은 처방약, 1일 최대량 표시해야"

• [57] 진통제, 편두통약 등 환자 남용이나 보험삭감 위험

약국 영업이 거의 끝나갈 무렵 전화가 한통 왔다. 바이코딘(hydrocodone/acetaminophen 5mg/500mg) 처방을 받았는데 처방약 복용법으로 하루에 1~2정을 4~6시간마다 복용하라고 써 있었기 때문에 며칠간 2정씩 4시간마다 복용해왔다면서 1일 최대 상용량이 몇정이냐고 물었다.

나는 바이코딘 처방전을 내보낼 때 의사가 "take 1-2 tablets by mouth every 4-6 hours (as needed for pain)"이라고 처방하면 아세트아미노펜의 1일 최대량이 4000mg이기 때문에 의사가 명시하지 않아도 항상 'maximum 8 tablets per day'을 복용법 맨끝에 입력시킨다. 혹시 플로터나 신참 약사가 그냥 내보냈나 싶어서 약을 언제 받았냐고 물었더니 다른 약국에서 받았다는 것이다(순간 안도했다). 1일 최대상용량이 8정이라고 말했더니 그동안 8정 넘게 복용했고 그래서 부작용으로 고생해온 것 같다면서 의사나 약사나 아무도 1일 최대상용량이 8정이라는 사실을 말해주지 않았다고 분개하기 시작했다.

사실 바이코딘이 처방될 때 그냥 일반적으로 "1일 1~2정 4~6시간마다 복용"이라고 의사들이 처방전에 쓰고 "통증에 필요시(as needed for pain)"라는 문구는 어떤 때는 의사들이 생략할 때도 있다. 하지만 대개 상식적으로 진통제는 통증이 있을 때만 복용하지 통증이 없을 때는 복용하지 않기 때문에 의사가 "“1일 1~2정 4~6시간마다 복용"이라고만 복용법을 명시한 경우 "통증에 필요시"라는 문구를 붙이지 않고 내보낼 수도 있다.

그 분개한 환자에게 이 약은 진통제인데 라벨에 "통증에 필요시"라는 문구가 붙지 않았느냐, 통증이 있을 때만 복용해야지 왜 계속 복용했냐고 물었더니 "통증에 필요시"라는 문구가 없었고 1일 최대상용량도 명기되지 않았다면서 그 약사가 잘못했다고 나에게(?) 난리를 치기 시작했다. 물론 의사가 통증에 필요시라는 문구를 붙이지 않았다하더라도 (약국에서 생략한 것인지 의사가 생략한 것인지는 모르겠지만) 1일 수면시간을 7~9시간으로 간주하면 1~2정씩 4~6시간마다 복용할 때 바이코딘 중독자가 아닌 이상 하루에 8정 이상 복용하는 경우는 별로 없다.

내가 "일반적 수면시간을 고려하면 약국에서 1일 최대량을 표기하지 않았더라도 1일 8정 이상 복용할 수 없다. 1일 8시간 동안 수면한다고 치면 어떻게 8정을 넘을 수 있냐"고 했더니 자기는 무조건 2정씩 4시간마다 복용했다면서 의사와 약사가 다 잘못한 것이지 않냐면서 나한테 확인을 받으려했다. 남의 약국에서 발생한 일에 대해 내가 중간에 끼어들 이유가 없다. "내가 확인해줄 수 있는 객관적 사실은 바이코딘의 일반적인 복용법은 1일 1~2정 4~6시간마다 통증에 필요시 복용이고 1일 최대상용량은 8정이라는 것 뿐이다. 더 이상 문제가 있으면 직접 그 의사나 약사와 상담하라"고 충고하고 겨우 전화를 끊었다.

이런 전화상담이 제일 싫다. 현재 복용하는 약에 문제가 있으면 그 약을 처방한 의사나 조제한 약사에게 연락해서 상담할 것이지 왜 아무런 상관이 없는 약국에 전화해서 아무런 관계없는 약사를 붙잡아 그 약국 업무를 마비시키는건가.

이 환자와 몇십분을 실갱이한 덕에 필요시 복용하는 증상 경감약의 1일 최대량 상담에 대한 경각심이 높아졌다. 1일 최대사용량은 일단 건강보험의 급여일수로 쉽게 알 수 있다. 예를 들어 바이코딘의 경우 의사가 40정을 처방했는데 급여일수를 4일로 넣으면 비급여라는 메세지가 뜬다. 건강보험에서는 의사가 어떻게 처방을 하든 바이코딘의 1일 최대사용량을 8정으로 고정했기 때문에 40정에 대한 급여일수는 5일보다 적어질 수 없다. 문제는 이런 사실을 (1일 최대상용량을) 약사의 재량으로 약병 라벨에 표기할 것인지이다. 약사마다 다르지만 나는 일률적으로 아세트아미노펜이 함유된 혼합제의 경우 아세트아미노펜의 1일 최대사용량인 4000mg을 기준으로 1일 최대사용량을 정제 수로 계산하여 입력하도록 한다.

바이코딘 이외 1일 최대량이 문제가 되는 약물은 급성 편두통 발작에 사용되는 트립탄계 약물(triptans)이다. 미국에서 가장 흔하게 처방되는 트립탄계 편두통약은 수마트립탄이다. 수마트립탄(sumatriptan)은 경구용제 (25mg, 50mg, 100mg), 비내스프레이 (5mg, 20mg), 주사제 (6mg/ml) 등 세가지 제형이 있는데 경구용제의 경우 1일 최대량이 200mg, 비내 스프레이는 40mg, 주사제는 12mg이다. 트립탄계 편두통 경감약은 편두통 발작이 주 2~3회 정도인 경우에 사용되며 거의 매일 편두통에 시달리는 경우 편두통 예방약을 복용하는 것이 권고된다. 일부 환자에서 이런 트립탄계 편두통약을 남용하는 경우가 문제다. 약국에 수마트립탄 주사제를 남용하던 (주 2-3회 이상 사용하던) 환자가 어느 날 응급실에 가서 수마트립탄 주사제 처방을 또 받아왔다. 의사가 무슨 이유인지 그 비싼 수마트립탄 주사제를 필요시 매일 복용하도록 처방했고 약국에서 그 비싼 주사제의 수량을 1주, 1일 최대량을 고려하지 않고 의사가 적은 복용법대로 (30 주사제를 30일치) 보험에 청구하는 바람에 급여가 삭감됐던 적이 있다. 그 이후로 트립탄계 편두통약은 1주, 1일 최대 사용량에 근거하여 급여일수를 정확하게 계산한다.

환자 프로파일을 리뷰했을 때 수마트립탄 등 트립탄계 편두통약 사용이 잦은 경우 환자에게 프로프라놀롤 (propranolol)이나 토파맥스 (Topamax) 등 편두통 예방약으로 매일 복용하는 방법에 대해 의사와 상담하라고 권고한다. 미국에서 일부 몰지각한 의사들은 편두통 환자에게 바이코딘을 처방하여 바이코딘 중독을 만들어 놓으니 안타까운 일이다. 편두통 치료를 제대로 받으려면 신경과나 신경정신과로 갈 필요가 있다.

얼마 전 이메일을 확인하지 않아 중요한 이벤트 날짜를 놓치는 바람에 수습을 하느라고 난감했던 적이 있다. 그 문제가 최종적으로 해결되지까지 2~3일간 두통 때문에 시달렸었는데 문제가 해결되니 그 다음 날 두통이 거짓말처럼 사라졌다. 직업이 약사니 어련히 알아서 OTC 진통제를 복용했건만 큰 차도가 없더니 문제가 해결되니 두통이 싹 없어진 것이다. 내가 겪어보니 정말 두통의 주범은 스트레스와 걱정이었던 것 같다.