새 상급병원 외래 약국 본인부담률 체크 '필수'

• 신규 상급종합병원 경증 외래처방 약제비 50%로 인상

내년 1월부터 서울 건국대병원, 고려대 안산병원, 화순 전남대병원에서 나온 52개 경증질환 처방에 대한 외래 약국 본인부담률이 50%로 올라간다.

이에 따라 약국에서 해당 병원의 처방이 접수되면 청구 SW에 요양기관번호 등을 입력, 약값을 계산해야 정확한 본인부담률 적용이 가능해 진다.

보건복지부는 2012년부터 2014년까지 3년간 상급종합병원으로 운영될 의료기관 44곳을 확정했다.

새롭게 상급종합병원이 된 기관은 건국대병원, 고려대 안산병원, 화순전남대병원이다. 이들 병원처방은 외래약값 본인부담률이 40%에서 50%로 올라간다.

반면 상급종합병원에서 탈락한 곳도 있다. 지정 신청을 하지 않은 서울백병원과 인대대 일산백병원과 대전 을지대학병원은 상급종합병원 지위를 잃게 됐다.

이들 병원의 경우 52개 경증질환 처방이 나왔을 경우 외래약값 본인부담률이 50%에서 40%로 조정된다.

이에 약국에서 본인부담 차등적용 환자군(52개) 특정기호코드(V252)가 기재된 처방전의 경우 상급종합병원 처방전은 50%, 종합병원 처방전은 40%로 본인부담률을 차등적용해 약값을 받으면 된다.

다만 당뇨 환자군 중 'E11.2∼E11.9' 상병에 해당되더라도 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여중인 경우에는 약국 본인부담률 산정특례 대상에서 제외된다. 기존대로 30%로 계산하면 된다.

한편 상급종합병원으로 지정되면 3년간 종합병원 종별가산율 25%보다 5% 많은 30%의 가산수가를 적용받게 되는데 대신 병의원으로부터 진료의뢰를 받은 환자에 한해서만 건강보험이 적용된다.

또 건강보험가입자가 종합병원 외래를 이용하면 진료비의 50%를 부담하지만 상급종합병원은 진찰료는 전액, 나머지 진료비는 60%를 부담한다. 이조차 건강보험 적용을 위해서는 병의원의 진료의뢰서가 필요하다.