"심평원 직권확인제 필요하지만 범위 한정해야"

• 국회 전문위원실 검토의견...정부-의료계 찬반 확연

비급여진료비 심평원 직권확인제도는 도입 필요성이 인정되지만 심사범위와 요건 등을 명확히 한정할 필요가 있다는 검토의견이 나왔다.

복지부와 보험자, 의료계간 찬반의견은 확연히 엇갈렸다.

국회 보건복지위원회 전문위원실은 민주당 박은수 의원이 대표발의한 건강보험법개정안에 대해 이 같이 검토보고했다.

20일 검토보고서를 보면, 개정안은 심평원이 가입자나 피부양자의 진료비 확인요청이 없어도 직권으로 급여대상여부를 확인할 수 있는 제도를 신설하는 내용이다.

또 심평원은 직권확인을 위해 비급여내역과 금액 등 복지부령으로 정하는 자료제공을 요양기관에 요청할 수 있도록 하고, 정당한 사유없이 이를 거부한 경우 100만원의 과태료를 부과할 수 있도록 했다.

올해 6월 현재 진료비 확인요청 건수는 총 9961건으로 전체 진료비 청구건수 대비 0.002% 수준에 머물고 있다.

하지만 최근 5년간 확인요청에 따른 환불율은 평균 45%에 달할 정도로 부당청구 비율이 높은 편이다.

이런 상황을 감안해 국회 보건복지위원회는 지난해 국정감사에서 심평원이 부당청구가 많은 병원을 대상으로 직권심사할 수 있는 권한을 부여하는 방안을 마련하라고 촉구했다.

총리실도 올해 2월 '국민생활불편 25개 과제' 중 하나로 직권심사를 선정해 제도개선을 요구한 바 있다.

이에 대해 복지부와 건강보험공단, 심평원 등은 개정 필요성에 동의했다.

적극적으로 급여기준에 적합한지 여부를 확인하는 제도를 도입해 국민 권익보호를 강화할 필요가 있다는 이유에서다.

반면 의사협회, 치과의사협회, 한의사협회 등은 반대의견을 제시했다.

이들 단체는 "현재 실시중인 제도만으로도 충분히 가입자 등의 진료비에 대한 알 권리가 확보되고 있고, 비급여 내역과 비용 등의 자료를 요청할 수 있도록 하면 의료기관의 과중한 부담이 될 수 있다"고 주장했다.

또한 "시장원리에 의해 가격이 형성되고 있는 비급여대상에 대해 직권으로 자료를 요구하고 응하지 않을 경우 과태료를 부과하는 것은 과도한 규제"라고 강조했다.

전문위원실은 그러나 "비급여 항목 고지 및 영수증 등을 통한 정보제공만으로 의학적 지식이 부족한 가입자 등이 비급여여부를 판단하는 것은 용이하지 않고 환불율(부당청구율)이 높은 수준이라는 점도 고려할 필요가 있다"고 지적했다.

또한 "과다하게 부담한 비급여진료비가 있을 경우에만 환불받도록 하고자 하는 것이므로 과도한 시장규제라고 보기는 어려운 측면이 있다"고 밝혔다.

전문위원실은 다만 "현행 진료비확인제도는 비급여여부에 대한 확인제도인데 반해 직권확인제도는 비급여 진료비의 적정성 여부까지 범위를 넓히는 것으로 해석될 수 있어 신중한 검토가 필요하다"고 지적했다.

따라서 "직권확인제도를 도입하는 경우 심사범위와 요건을 한정하는 방안을 검토하고, 자료요청 범위 또한 의료기관의 부담경감 등을 고려해 최소한으로 한정하는 방안을 보완할 필요가 있다"고 밝혔다.