내달 수가 인상되는 ESD, 야간·공휴가산 불인정

• 심평원 질의응답…전액본인부담 중 마취료·전처치 약제는 급여

병원에서 '내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)'을 야간 또는 공휴일에 시술할 경우 가산 산정이 인정되지 않는다.

다만 전액본인부담 적응증에 시술할 경우 마취료와 전처치 약제 등은 급여가 적용된다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 ESD 급여기준이 내달부터 확대되고 수가가 인상됨에 따라 이 같이 의료기관 다빈도 질의응답 내용을 안내했다.

◆병리조직검사 소견 5가지 모두 제출 안하면 삭감= 병리조직검사의 소견은 ESD 시술의 안전성과 유효성 관리를 위해 제출하는 것이 주목적이다.

따라서 관련 소견은 5가지 모두 제출해야 하며 누락되거나 제출하지 않으면 수가 산정요건 미비로 수가 산정이 되지 않을 수 있다.

특히 소견 가운데 선종의 경우 조직학적 유형과 절제면의 선종 존재여부, 절제된 병변의 크기를 기재해야 하며 침윤이나 맥관 침범 항목은 청구 시 '공란'으로 해야 한다.

◆응급진료 불인정, 마취료·전처치 약제는 급여 인정= ESD 시술은 기본적으로 응급진료가 불가피하다고 보기 어렵기 때문에 야간 또는 공휴 가산이 인정되지 않는다.

다만 전액본인부담에 해당하는 적응증에 ESD 시술을 할 경우 수기료와 치료재료는 고시에 따라 전액본인부담하되 고시 내역 이외의 마치료나 전처치 약제 등은 급여로 적용된다.

물론 별도의 급여기준이 있을 시에는 해당 급여기준에 따라 산정하면 된다.

◆부위별 시술 적응증 중 선종은 절제조직 기준 3cm 이상= 부위별 ESD 시술 시 적응증 확인은 내시경 육안으로 한다. 다만 선종과 이형성증(본인일부부담)의 경우에는 절제된 조직이 3cm 이상이어야 한다.

이 밖에 병리조직검사 소견 제출 중 '절제된 병변의 크기'는 현미경으로 진단된 (암)조직 자체의 크기를 의미한다.

◆부득이하게 일괄절제 못한 경우 수가 산정은?= 일괄절제하지 않을 경우 미세한 암 세포가 남아 재발 확률이 있기 때문에 한 번에 제거하는 경우 부위별 소정수가를 산정하는 것이 기본이다. 일괄절제는 내시경시술기록지를 통해 확인이 가능하다.

다만 통상 동일환자에 대한 수술을 마친 후 동일상병 또는 그 합병증 원인으로 다시 수술을 시행한 경우는 15일 이내가 소정 수술료의 50%를 산정한다.

그러나 15일을 넘겨 재수술한 경우는 소정 수술료를 산정하는 데 다른 날 다시 시술한 경우 ESD 시술 특징과 환자 상황을 구체적으로 고려해 사례별로 판단, 심의하게 된다.

◆병리조직검사 소견 내용 중 '맥관 침범여부'란?= 병리조직검사 소견 제출에서 맥관 침범여부의 경우 림프관과 혈관 침범 여부에서 실제 시행한 행위대로 기재하면 된다.

즉, 림프관과 혈관 두 가지 모두를 시행하거나 림프관과 혈관 중 한 가지를 시행한 경우 그대로 기재하면 되며 시행하지 않았으면 공란으로 놔두면 되는 것이다.

◆다발성 종양의 경우 사례별로 인정키로= 다발성 종양에 ESD 시술 시 별도 수가가 있는 것은 아니다.

그러나 다발성 종양의 특성과 시술 난이도 등을 고려하면 수가를 완전히 인정하지 않을 수 없기 때문에 사례별로 심의해 인정 여부를 가른다.