독일, 수가 총액계약 규모에 자연증가분 2% '고정'

• 공단 해외사례 보고서…보험자-공급자, 의료 적정성 확보 노력

요양기관 총액계약제를 실시하고 있는 독일은 총액 규모를 산정할 때 자연증가분 2%를 고정적으로 반영하고 있는 것으로 나타났다.

우리나라 수가협상에서는 자연증가분 포함 여부를 놓고 공단과 의약단체들 간 힘겨루기가 해마다 반복되는 것을 볼 때 시사점을 주는 대목이다.

건강보험공단 보험급여실은 지난 7월 독일 등 총액계약제를 실시하고 있는 유럽을 돌아보고 이 같은 내용의 사례 보고서를 냈다.

보고서에 따르면 세계최초 '비스마르크'식 사회보험제도를 도입한 독일은 건강보험제도가 전통적인 동업조합인 '길드'에서 유래되면서 철저하게 자치주의에 기반하고 있다.

각 직종별, 지역별 다보험자들을 대상으로 하되 제도 참여는 개별의사에 따라 진행되면서 서비스 공급방식과 가격협상이 쉽지 않게 되자 공급자 측이 총액계약제 도입을 요구한 역사적 배경을 갖고 있다.

독일은 수가계약을 위해 보건의료협력추진회의에서 재정 가이드라인을 사전에 제시한다. 가이드라인은 가입자의 근로소득 증가율 범위 안에서 설정되고 있다.

이에 따라 총액 규모를 산정할 때 자연증가분이 2% 수준에서 고려된다. 또한 독일은 총 재정규모의 15%를 특별서비스 영역으로 구분해 재원을 나눠 운영하고 있다.

공단은 "우리나라도 암 조기진단, 산모진단, 신생아 질병검사 및 예방접종, 항암센터 등 국가보건정책을 고려한 합리적인 배분과 논의구조를 연구, 검토할 필요가 있다"고 설명했다.

이와 함께 독일은 보험자와 공급자가 공급량의 적정성 확보를 위해 '국토계획(병상자원 안배 등)과 수요계획'을 수립해 공동참여하는 심사기구에서 심사·평가하는 체계를 만들었다. 제도의 안정적인 운영을 위해서다.

이밖에 병원급 의료기관에 한해 부분적으로 총액예산제를 운영하고 있는 벨기에의 경우도 총액 설정 시 실질경제성장률(GDP 증가율) 4.5%를 기준으로 인플레이션이나 기타 요소를 참조한다.

공단은 "이들 국가는 총액 설계 단계에서 지출 영역의 과학적 배분과 관리로 일정 범위 이내의 지출규모를 유지할 수 있는 체계를 마련했다"며 "특정 해에는 전염병 창궐로 공급자들이 실제 진료량에 비해 적은 보수를 받기도 했지만 대부분 수입의 안정성으로 제도 수용성은 높다"고 부연했다.

이에 반해 우리나라는 저수가로 체질화 된 공급자의 왜곡된 수익추구 행태와 대형기관 중심으로의 극단적 환자쏠림 현상, 유형 내 수익 격차문제 등 대다수의 공급자들이 안정적이고 평화로운 진료를 할 수 없는 절박한 상황이라는 것이 공단의 진단이다.

공단은 "공보험제도 시행 국가들의 연간 수가 조정률은 국민 부담능력을 근거로 하고 있지만 우리나라는 규모조차 관측되지 않는 비급여가 만연해 공급자들이 기대하는 적정수가 확보는 결코 기대할 수 없다"고 밝혔다.

따라서 공단은 "우리가 지향하고 있는 총액예산, 목표 또는 총약계약제를 채택하고 있는 국가들도 새로운 공급자 형식의 출현과 진료량 증가를 근본적으로 통제하진 못하지만, 보험자와 공급자 모두 책임을 절감하고 함께 고민하고 있다"며 시사점을 강조했다.