미국의 처방전 리필제

• [12] 리필 승인 안돼도 유지요법제라면 약사가 응급처방

캘리포니아 약사법은 의사의 리필 승인이 아직 안됐지만 환자가 고혈압이나 당뇨병 등 만성질환에 대한 유지요법으로 상당기간 최근까지 복용해온 기록이 있으면 약사의 재량으로 환자가 의사에게 연락할 때까지 복용할 정도의 소량의 처방약 (대개 3일치)을 기존의 용법대로 내보낼 수 있다.

문제는 이미 응급으로 3일치 처방을 받아갔음에도 의사의 리필 승인이 안된 경우다.

예를 들어 수요일 아침에 3일치를 응급처방으로 약국에서 받아갔다고 하자. 이 경우 환자는 약국에서 팩스로 의사에게 연락하더라도 본인이 의사에게 직접 연락해서 리필 승인을 받아내거나 의사를 만나서 새 처방전을 받아야한다. 무슨 이유에서인지 일부 환자들은 의사와 연락이 가능한 주중 3일 동안 잠자코 있다가 대부분의 병원이 문을 닫는 주말에 약국에 나타나서 처방기록이 있으니 약을 더 내놓으라고 소란이다.

이 경우 나의 입장은 단호하다. 3일이라는 시간은 의사와 연락하기에 충분한 시간이다. 그 기간 동안 복용하도록 처방약도 응급으로 내보냈으므로 약사는 책임을 다했다. 이제 환자는 얼전 케어(urgent care)나 응급실에 가서 의사로부터 처방전으로 받아오거나 가능하면 주치의가 있는 병원의 온콜 닥터 (on-call doctor)에게 연락해서 리필 처방 승인을 받아야한다. 어떤 환자는 "내가 간질환자인데 네가 약을 안 주어 내가 병원에 입원하게 되면 어떻할 것이냐"는 등의 협박을 하더라도 가장 잘 이해시킬 수 있는 설명은 나의 경험상 아래와 같다.

"The pharmacy law is simple. When you have a valid prescription, I can release a prescription drug. If you don't, I am not allowed to do. Your doctor hasn't authorized the refill. That means you DOES NOT have any valid prescription NOW. Go to urgent care or emergency near you. Or you can ask the on-call doctor to approve the refill."

약사법에 의하면 일반 처방전은 처방일자로부터 1년간 유효하며 의사는 리필을 선택할 수 있다. 향정신성의약품 (controlled substances, category III-V)은 6개월간 유효하며 리필은 최대 5회, 그러나 리필로 받아가는 처방약의 투여일수가 120일을 넘어서는 안된다. 마약성 진통제 (controlled substances-category II)의 경우 역시 처방일로부터 6개월간 처방전이 유효하지만 리필은 불가능하다.

예를 들어 어떤 환자가 '졸피뎀(zolpidem) 10mg 1일 1회 1정 취침전 복용, 100정 리필 2회'라는 향정신성 의약품 처방전을 약국에 들고 왔다고 하자.

Zolpidem 10mg 1 tablet po qhs 100 Rf: 2

캘리포니아에서는 캘리포니아 약사회가 승인한 프린터(security printer)에서 일정 규격에 맞게 인쇄된 처방용지를 의사가 사용해야만 향정신성, 마약성 의약품을 약국에서 조제하여 내보낸다. 위의 경우 의사가 100정을 2회 리필하라고 지시했더라도 향정신성 의약품 관리법에 의해 리필은 1회만 가능하므로 약사는 1회 리필만 허용한다. 100정 리필을 2회 허용하면 처방일수가 120일을 넘기기 때문이다.

Lorazepam 0.5mg 1 tablet po tid prn 30 Rf:5

'로라제팜 0.5mg 1일 3회 1정 필요시 복용, 30정, 리필 5'의 경우 '리필 5'가 모두 유효하다. 30정을 하루 세번 복용한다고 가정했을 때 한번에 10일치가 조제되는 것이고 5회 리필의 처방일수는 120일을 넘지 않는다.

고혈압, 당뇨병, 심장질환, 천식 등 만성적 질환을 치료하기 위한 유지요법제로 환자의 질환 상태가 안정적인 경우 대부분 리필을 준다. 정신과에서 오는 처방전은 환자의 상태를 정신과 전문의가 정기적으로 모니터하기를 대개 원하므로 리필이 없거나 있더라도 한두번이다. 일부 의사들은 고령 만성질환자에게 1년간 리필을 허락한다. 이 경우 리필을 적는 칸에 리필 1년이라고 표시하거나 필요시(prn)로 표시한다. 처방전은 어짜피 처방일수로부터 1년간 유효하므로 아무리 prn 처방이라고 해도 1년간만 리필해갈 수 있다. 신처방전이 전화로 들어오는 경우 약사가 받아야 하지만 구처방전을 리필하는 경우에는 테크니션이 리필을 승인한 사람의 이름과 함께 리필 승인회수를 입력할 수 있다.

재정적인 면에서만 보면 환자를 보지않고 리필을 승인해주는 것은 의사에게는 손실이다. 환자가 의사를 방문해야 보험회사에 의료비용을 청구할 수 있는데 약국에 전화나 팩스로 승인해주면 의사는 보험회사에 의료비용을 청구할 수 없다. 반면 약국의 입장에서는 리필이라는 것은 향후 발생가능한 매출이다. 환자의 입장에서는 의사와 약속해서 병원에 가고, 가서는 기다리고 의사에게 비용을 지불하지 않아도 되므로 리필로 시간과 돈을 절약할 수 있다.

아무리 환자가 의사에게 전화해서 약국에 리필 승인하라고 떼를 쓰더라도 정기적으로 의사를 만나서 질환의 진행상태를 점검하지 않으면 의사가 리필을 승인해줄 리가 없다. 어떤 환자들은 의사가 타당한 이유로 (정기적으로 의사를 방문하지 않기 때문에) 리필 승인을 거부했음에도 약국에서 소란을 피우고 의사가 돈만 안다는 등 폭설을 한다. 또한 처방기록이 있으니 무조건 약사가 처방약을 내보내야한다고 생떼를 쓰기도 한다.

리필은 환자에게 시간과 돈을 절약하게 해주는 편리한 제도이다. 건강보험회사 입장에서는 재정 개선에도 보탬이 될 수 있다. 약사의 기존 처방전에 대한 응급처방권도 유사시에 환자에게 편의를 제공한다. 단, 환자들이 만성질환이 정기적으로 모니터되어야 한다는 사실을 잊고 리필 제도와 기존 처방전에 대한 약사의 응급처방권을 오해하거나 악용하지 않는다면 말이다.