처방량 많은 기등재약, 내년부터 약가협상 정례화

• 복지부, 첫 협상대상 57품목…연 청구액 3억이상 대상

약가협상을 거치지 않고 급여목록에 등재돼 4년이 경과된 의약품을 대상으로 한 사용량-약가 연동 협상이 이르면 이달말이나 다음달 초부터 개시된다.

정부는 당초 올해 하반기 중 첫 협상을 진행할 계획이었지만 준비과정이 오래 걸려 수개월 가량 지연됐다.

따라서 내년에는 첫 협상에 이어 불가피하게 하반기에 또 한차례 협상이 이뤄질 전망이다.

복지부와 건강보험공단은 16일 제약사들을 대상으로 '사용량-약가 연동협상 설명회'를 갖고 이 같은 방침을 전했다.

◆사용량 연동 '유형4'=이번 협상대상은 사용량-약가 연동협상 중 '유형4'에 해당한다.

협상에 의하지 않고 등재된 약제로써 등재후 4년이 경과된 사용량이 60% 이상 증가한 품목들이다.

기준연도는 2005년 12월31일로, 2008년과 2009년 청구액을 비교했다.

◆어떻게 선별했나=건강보험공단은 그동안 '유형4' 협상대상 약제를 선별하기 위해 전산 청구자료를 구축하고 품목코드 기준 청구량 60% 이상 증가품목을 선별했다.

이어 2008년과 2009년 청구량 및 청구금액 증가 성분을 성분코드 기준으로 분류하고, 다시 2005년 12월31일 이전 품목만을 골라냈다. 마지막으로 제외기준 해당 품목을 제외해 최종 대상약제를 선별했다.

제외기준은 연간 청구금액 3억원 미만, 상한금액이 올해 1월 기준 동일성분 약제 산술평균가 미만, 내복약·외용제의 경우 50원 (액상제 15원) 이하-주사제의 경우 500원 이하, 퇴장방지의약품 등이다.

◆모니터링 결과=총 39개 제약사 57개 품목 22개 효능군이 협상대상으로 결정됐다.

업체별로는 최대 6개 품목을 보유한 제약사(1곳)도 있었지만, 대부분인 29곳은 1개 품목만 협상대상에 포함됐다. 또 5개 제약사는 2개 품목, 4개 제약사는 3개 품목을 보유했다.

◆협상개시=복지부가 협상명령을 시달하는 대로 이르면 이달말이나 다음달초부터 협상이 시작된다. 협상대상은 22개 효능군을 3개군으로 월(月)을 달리해 전달될 예정이다.

먼저 협상이 끝난 약제부터 약가인하 고시가 이뤄지고, 늦어도 내년 6월 이전에는 모든 과정이 완료될 것으로 전망된다.

협상참고가 산정산식은 ‘0.85×(기존약가)+(1-0.85)×{기존약가×(전전년도사용량/전년도사용량)}’이며, 약가인하는 최대 10% 이내다. 산식에 의한 가격과 재정영향, 대체약제 가중평균가가 협상시 고려된다.

◆협상이 결렬되면?=필수약제의 경우 약제급여조정위원회에 회부돼 가격조정을 다시 논의한다. 급여대상 여부 및 상한금액 결정과 고시까지 시한은 60일이다.

비필수약제는 급여 적정성 여부에 관해 약제급여평가위원회에 의견 조회한다.

여기서 재협상 혹은 급여목록 삭제여부가 결정된다. 재협상 대상으로 분류된 약제는 다시 협상을 진행하지만 또다시 결렬되면 급여목록에서 삭제한다.

건강보험공단 관계자는 "연간 청구액 3억원 이상 약제들이 대상이다. 하지만 100억원이 넘는 블록버스터는 없다"고 귀띔했다.

이 관계자는 이어 "내년에는 불가피하게 '유형4'에 해당하는 약가협상이 두번 이뤄진다. 앞으로는 매년 하반기에 한번꼴로 정례화될 것"이라고 덧붙였다.

한편 건강보험공단은 올해 11월 현재 86개 품목을 대상으로 약가협상을 진행했다고 소개했다. 2007년에는 24품목, 2008년 72품목, 2009년 127품목 등이었다.