턱 교정술, 발음기능 개선 목적이면 급여 대상

• 심평원, 심사사례 공개…외모개선 등 시술 시 비급여

이른바 '턱 교정술'이라 불리는 악안면 교정술이 외모 개선 등 성형 목적일 때에는 비급여, 발음 기능 개선이나 저작 목적이면 급여로 인정된다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)는 26일 이 같이 환자 상태에 따라 요양급여 대상 혹은 비급여 대상으로 구분되는 심사 사례를 공개 했다.

악안면 교정술은 주로 구순 구개열 등의 선천성 기형 또는 하악골 전돌증(주걱턱), 개교합 등 상태에서 상하악골 절단술이나 신장술을 시술하는 경우로 급여대상과 비급여대상의 비용 차가 큼에 따라 민원이 큰 항목 중 하나다.

공개 자료에 따르면 급여 대상으로 판정되는 경우에는 ▲선천성 악안면 기형으로 인한 악골 발육장애 ▲종양 및 외상의 후유증이나 뇌성마비 등 병적 상태로 인한 악골 발육장애 등이 속한다.

또 ▲악안면 교정술을 위한 교정 치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우 ▲양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아 이하만 교합되는 부정교합 ▲상하악 중절치 치간선이 10mm 이상 어긋난 심한 부정교합 중 하나에 해당돼 시술하는 경우도 해당된다.

급여 인정 사례를 살펴보면 18세 남성 A씨는 턱과 머리뼈 바닥의 관계 이상 상병으로 6일 간 입원해 상악골성형술(LeFort I)과 하악골성형술(하악지 골절단술)이 산정됐다.

심평원은 A씨의 수술기록지와 모델 등을 참조해 상악후퇴증 및 하악골전돌증으로 교정 치료 전 상하악 전후 교합차 11mm가 확인돼 급여대상으로 인정했다.

32세 여성 B씨는 상세불명의 치아안면이상 상병으로 13일 간 입원해 상악골성형술(LeFort I)과 하악골성형술(하악지 골절단술)이 산정됐다.

이에 심평원이 제출된 수술기록지와 모델 등을 참조한 결과 교합되는 치아수가 많았고, 하악골의 전돌 상태가 상하악 전후 교합차가 보험급여 인정기준(10mm)보다 적어 비급여로 결정했다.

여기서 심평원이 심사기준으로 삼고 있는 악안면 교정술은 교정 치료 전 상태다. 심평원 관계자는 "악안면 교정술의 정확한 심사를 위하여 수술 기록지, 방사선 사진 및 치아모형을 참고해 심사처리 하므로 반드시 자료 제출이 필요하며 특히 치아모형 제출 시 교정 치료 전 상태의 상하악 모델을 제출해야 한다"고 조언했다.