"포괄수가 받은 의원 원외처방 환수 부당"

• 대법원, 1·2심 이어 확정 판결…공단 패소

건강보험공단과 종로구 소재 한 의원의 원외처방 약제비 환수 소송이 의원의 완승으로 끝났다.

질병군별 포괄수가제를 적용받고 있는 이 의원은 약제를 원외처방하고도 포괄수가에 해당하는 약제비를 그대로 청구해 공단과 환수 갈등을 빚었다.

대법원(제2부)는 최근 종로 소재 A의원이 공단을 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 1심과 2심 판결을 인용, 원고 승소 판결했다.

이에따라 해당 의원은 761만6350만원 상당액의 환수처분을 면하게 됐다.

공단은 "질병군별 포괄수가제에 의해 요양급여비용을 지급받은 의원이 별도 원외처방으로 약국 약제비를 추가 발생시켰다"며 환수 처분의 정당성을 주장했다.

현행 관련 고시는 질병군별 행위, 약제, 치료재료를 묶어 하나의 행위로 정하고, 외래진료 및 퇴원약제를 포함한 상대가치점수를 수가에 반영하고 있다.

공단은 또 "환수처분과 징수처분은 민법 제750조에 의한 손해배상 청구권을 자동채권으로 한 상계 의사 표시에 불과하므로 행정소송이 될 수 없다"고 강조했다.

해당 의원은 그러나 "공단이 원외처방전 발급이불법행위인지 법원의 판결도 없는 상태에서 건강보험법 제52조에 따라 임의로 환수 및 징수처분했다"면서 무효를 주장했다.

이와관련 원심과 상급심 모두 일관되게 의원측의손을 들어줬다.

대법원은 판결문에서 "원고가 원외처방을 발행하고 약제비 상당이 포함된 요양급여비용을 받았다 하더라도 환수는 위법하다"며 "퇴원약제를 직접 조제, 지급하지 않은 원고의 행위는 의약분업 법령을 준수한 것으로 볼 수 있다"고 판결했다.

사건 고시는 포괄수가제의 적용범위와 질병군 진료수가의 산정기준을 정한 것일 뿐 약사법의 위임을 받은 것은 아니므로, 시건 당시 구 약사법상 의약분업 예외사유를 인정할 만한 근거가 없다는 것.

사건 처분이 민법상 손해배상 채권을 자동채권으로 한 상계의사표시에 불과하므로 행정소송 대상이 아니라는 공단의 주장도 기각했다.

대법원은 이와관련 "피고는 사건 처분서에서 건강보험법 52조 등 규정에 따른 처분임을 명시했을 뿐 아니라 건강보험법에 의한 이의신청절차까지 안내하고 있다"는 원심의 판단을 그대로 인용했다.

대법원은 따라서 "퇴원약제비 상당액을 민사적으로 청구할 수 있는지 여부는 별론으로 하고, 원고가 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았음을 전제로 한 피고의 처분은 위법하다"고 판결했다.