레바넥스·울트라셋 등 급여기준 변경된다

• 복지부, 급여기준TF 연령병용금기 기준 구체화

보건복지가족부가 약제급여기준 개선 TF를 만들어 올해 상반기까지 급여기준 개편을 진행하는 가운데 추가로 건강보험공단이 13개 항목에 대해 개선안을 제출했다.

이에 따라 급여기준 없이 삭감되던 유한양행 ‘레바넥스’와 NSAIDs와 병용투여시 급여 불인정되던 한국얀센 ‘울트라셋’, 연령·병용금기 등이 개선 대상에 올랐다.

20일 복지부와 공단에 따르면 건보공단은 연령·병용금기 등 일반원칙 3개와 레바넥스 등 10개 약제 급여기준에 대해 개선 필요성을 건의했다.

소화성궤양용제인 레바넥스의 경우 급여기준 없이 유사약제보다 고가를 이유로 삭감된 것이 문제로 지적됐다. 공단은 심사기준 운영여부, 해당기준 공개 등으로 레바넥스의 급여기준과 심사기준의 통일성이 필요한 것으로 개선 방향을 잡았다.

해열진통제 울트라셋정은 NSAIDs(비스테로이드성 소염진통제)와 병용투여 불인정되는 것이 문제점으로 지적됐다. 공단은 3종 이상의 진통제 장기투여를 금지하고 있는 것은 바람직하지 않다며 이 부분에 대한 급여심사 기준 또는 규정 공개가 필요하다는 입장이다.

동맥경화용제 메소칸에 대해서는 객관적 근거가 없어 삭감·소송 사례가 발생했다며 임상적근거와 비용효과성 등 단독요법 허용 사유가 명시될 전망이다.

항생제인 반코신시피주와 타포신주는 배양검사상 감수성이 증명된 경우만 인정되던 것에서 감수성균 배양검사 없이 인정할 수 있는 범위, 원인균이 증명되지 않더라도 투여 가능한 환자군 등에 대한 검토가 필요한 것으로 나타났다.

항생제 암비솜주사는 모호한 급여기준이 문제점으로 지적됐다. 급여기준의 ‘유사항균제 투여가 불가능한 경우’에 대한 구체화가 요구됐다.

뉴론틴캡슐은 신경병증성 통증에 대한 세부 인정기준을 확대해 알코올성 말초신경병증 등에 대해서도 급여확대 검토가 있을 예정이다.

정신신경용제 리스페달콘스타 주사는 허가사항 범위 내에서 급여기준 확대되는 것에서 재발위험도가 높은 초발정신증환자에도 1차약으로 리스페달콘스타 사용하도록 급여가 확대가 필요하지만 보험재정을 고려해 가격조정이 함께 필요하다는 설명이다.

해열진통제 쎄레브렉스캡슐은 급여인정 연령이 현행 65세 이상에서 60세 이상으로 대상을 확대하는 사안에 대해 연령에 대한 근거와 검토가 요구됐다.

알소벤정은 허가사항외 자궁관련 처치와 수술시에도 급여해야한다는 지적에 따라 허가범위를 초과해 자궁관련 처치·수술시에도 급여를 인정하는 방향으로 개선될 것으로 보인다.

보톡스 주사의 경우에는 허가범위 용량이 외국 기준에 비해 너무 낮다는 것이 지적됐다. 공단은 첨족변형 치료시 용량초과가 되더라도 급여를 인정하는 방안을 제시했다.

공단은 3가지 일반원칙도 개선 과제로 도출했다. 연령·병용금기는 운영의 경직성으로 인해 적정 진료를 방해한다는 지적에 따라 금기성분 처방인정기준이 구체적으로 명시될 계획이다.

골다공증약제는 T-score(-3이하)에 대한 의학적 근거가 없어서 기준 설정의 근거와 설명이 필요하고, PPI제제인 소화성궤양용제는 재발 환자, 타병원 환자에도 내시경 결과를 요구하는데 내시경 검사 유효기간에 대해서 검토가 필요한 것으로 지적됐다.

복지부 관계자는 “공단이 제출한 13개 항목에 대해서는 다음달 중에 3차 약제급여기준 개선 T/F회의를 열어 논의할 계획이다”고 말했다.

한편 복지부는 T/F 2차회의까지 결정된 개선안을 오늘(20일)부터 오는 3월6일까지 2주간 의견조회를 거쳐 3월 중순에 고시할 예정이다.