약가소송 환수·환급, 20일 시행…제약사가 받을 통지는

• 복지부, 건보법 시행규칙 공포…"판결일로부터 1년 내 손실액 업체 환급"
• 약가인하 처분 제약사, 소송 악용 '기한의 이익' 전략 축소 전망

[데일리팜=이정환 기자] 약가인하 소송 결과에 따른 약제비 손실액을 환수하거나 환급하려면 건강보험공단이 환수·환급 액수와 방식, 의견제출 기한 등 세부내역을 제약사에 통지해야 한다.

건보공단은 행정심판이나 행정소송의 인용 재결, 판결이 확정된 날로부터 1년 이내에 손실 상당 금액을 제약사에 환급해야 한다.

손실상당금액은 약가인하의 경우 약가 차액 100%, 급여 정지나 제외, 축소 시에는 약가 차액 40%로 산정된다.

14일 보건복지부는 이 같은 내용의 국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 공포했다. 개정 시행규칙은 약가인하 소송 환수·환급법이 시행되는 오는 20일을 기점으로 발효된다.

구체적으로 복지부는 건보법 시행규칙 내 '제60조의2 약제에 대한 쟁송 시 손실상당액 징수·지급절차 등' 조항을 신설했다.

해당 조항은 건보공단이 약제비 환수·환급법을 규정하는 건보법 제101조의2 제1항과 제2항에 따라 약가인하 처분 집행정지·취소소송으로 발생한 손실금액을 제약사 등에 징수하거나 지급할 때 미리 통지해야 할 사항을 규정했다.

아울러 손실금액 산정기준과 이자에 해당하는 가산금 산정기준 등 별지 내역도 구체화했다.

공단은 의약품 요양급여비용 상한금액의 감액 즉 약가인하나 요양급여 적용 정지 또는 조정의 제목과 대상이 된 약제정보부터 약제 제조업자의 성명(법인 명칭 또는 상호), 주소 등을 통지서에 담아야 한다.

약가인하 소송으로 발생한 손실금액과 가산금 산정 내역, 손실급 납부·지급 방법, 기한 등 세부안도 미리 알려야 하며 이에 대해 대상 제약사의 의견을 제출할 수 있음을 알리고 제출하지 않는 경우 처리법도 제시해야 한다.

이 때 약제비 환수 대상 제약사가 의견을 제출하는 기간은 공단으로부터 통지를 받은 날부터 10일 이상으로 정하도록 했다.

의견제출 기간 이후 공단은 손실금 징수(환수) 시 납입고지서를, 지급(환급) 시 지급이유·지급액·지급방법·지급예정일이 기재된 문서를 대상 제약사에 송부해야 한다.

공단은 행정심판이나 행정소송에 대한 인용 재결이나 판결이 확정된 날부터 1년 이내에 손실금을 제약사에게 지급해야 한다.

손실금과 가산금 산정 기준은 시행규칙 별표 8의2에 따르도록 했고, 이 외 환수·환급 관련 세부사항은 복지부장관 승인을 거쳐 공단 이사장이 정할 수 있다.

손실금과 가산금 산정 기준을 규정한 별표 8의2를 보면 약가인하 처분에 대한 쟁송 시 행정심판위나 법원의 집행정지 인용으로 약가인하 처분이 멈춘 기간에 발생한 약가차액 100%, 약가인하 시점부터 행정심판이나 행정소송 판결이 확정되는 기간에 발생한 약가차액 100%가 손실금으로 책정된다.

급여정지, 제외, 축소 처분에 대한 쟁송 시에는 약가차액 40%가 손실금이다.

복지부의 개정 시행규칙 공포로 오는 20일 시행을 앞둔 약가인하 환수·환급제 관련 하위법령 작업은 모두 마무리됐다.

복지부는 약가인하 환수·환급제 시행으로 일부 제약사들의 무분별한 약가인하 처분 집행정지·취소소송 제기가 축소돼 건강보험재정 누수액이 대폭 줄어들 것으로 전망 중이다.