급여환자 1종 본인부담금 '약국 500원' 신설

• 의원급은 1,000원 부담...선택병원제 도입-파스류 비급여 전환

[의료급여법 시행령 개정안 입법예고 및 시행규칙 개정방향]

#의료급여 1종 환자에 대해 약국은 500원, 의원급에는 1,000원의 본인부담금이 각각 신설된다.

또, 이들 의료급여 환자에 대한 선택병의원제가 도입되고, 오남용 우려가 제기돼온 일반의약품인 #파스가 비급여로 전환된다.

복지부는 19일 이같은 내용을 골자로 한 의료급여법 시행령 개정안을 마련, 입법예고하고, 시행규칙 개정방향에 대해 발표했다.

1종 수급권자, 본인부담금 신설...의원·약국 이용시 비용의식 제고

의료급여법 시행령 입법예고안에 따르면 그동안 본인부담금 없이 의료기관의 외래진료를 이용했던 1종 수급권자에 대해 ▲약국 500원(처방전당) ▲의원급(1차 의료급여기관) 1,000원(방문당) ▲병원·종합병원(2차 의료급여기관) 1,500원 ▲대학병원 등 3차 기관 2,000원 등의 본인부담금을 부과하도록 했다.

그러나, 의료급여환자의 입원진료시에는 현행대로 본인부담금을 면제토록 했다.

1종 수급권자에 대해서는 외래진료시 본인부담금 부과에 따라 건강생활유지비(6,000원)를 먼저 지원, 본인부담금을 감당할 수 있도록 했다.

이와 관련 일단 본인부담금이 매월 2만원이 넘는 경우 초과금액의 50%를, 5만원이 넘는 경우 초과금액 전부를 정부에서 지원토록 했다.

365일 초과자 대상 선택병의원제 도입

이와 함께 복지부의 의료급여법 시행규칙 개정방향에 따르면 의약품 중복투약 가능성이 높아 약화사고 등의 발생가능성이 높은 수급권자(365일 초과자)를 대상으로 선택병의원제를 도입키로 했으며, 의료급여증을 종이 대신 플라스틱 카드로 대체키로 했다.

다만 한번 병의원을 선택하면 1년간 유지토록 했으며, 이사나 이직 등의 사유에만 변경할 수 있으며, 1년 이전에 변경하는 경우는 연 1회 가능토록 했다.

아울러 진료과목은 제한이 없지만, 본인이 반드시 필요하다고 판단하는 진료과에 해당하는 의원 1곳을 선택하고, 복합상병을 가진 수급권자는 의사의 진단서와 의료급여심의위원회 의결을 거쳐 1곳을 추가로 지정할 수 있도록 했다.

또, 선택병의원은 원칙적으로 의원급만 지정하되, 희귀난치성 질환자의 경우 2차, 3차 의료기관도 지정이 가능토록 했으며, 치과 및 한의원은 1곳을 지정하되 소액 본인부담은 적용키로 했다.

선택병의원제 대상자 선정은 내년 1월1일 진료분부터 적용되며, 자료확보 시점부터 본격 적용키로 했다.

파스 오남용 방지...내년 3월경 비급여전환 추진

그동안 과다사용으로 사회적 문제가 제기돼온 단순치료보조제인 파스에 대해서도 비급여 대상으로 전환할 수 있는 근거를 시행규칙 개정안에 담기로 했다.

의료급여법 시행규칙 개정안은 이달말경 입법예고된 뒤 추후 시행령 개정안과 함께 규제개혁위원회 및 법제처 심의를 진행하고, 최종 3월경 공포, 시행될 전망이다.

복지부는 이번 개정안의 기대효과로 1종 수급권자의 의료기관 이용에 대한 비용의식 제고와 적정한 수준의 의료이용 유도, 중복투약으로 인한 약화사고의 예방, 재정집행의 건전성 등을 꼽았다.

복지부는 제도개선과 관련 “지난 7월부터 의료급여혁신대책을 수립해 의료급일수 초과자에 대한 방문조사, 사례관리 강화, 의료기관 실사 확대 등 단기대책을 추진해왔다”면서도 “그러나, 단기대책만으로 수급자와 의료공급자의 적정의료이용을 유도하기에는 한계가 있다고 판단, 본인부담제와 선택병의원제 도입을 통해 제도의 건전성을 제고하기로 했다”고 밝혔다.

한편 이날 입법예고된 개정안은 의료급제도 개선을 위해 지난 6월 구성된 민간전문가와 관계부처가 참여하는 민관 합동 의료급여제도혁신위원회(위원장 문옥륜 서울대교수)의 논의를 거쳐 마련됐으며, 내년 상반기에는 이 위원회에서 의료급여 보장성 개선방안 등 여타 제도개선 방안에 대해 논의해나갈 계획이다.

<의료급여법 시행령 개정안 및 시행규칙 개정방향 Q&A>

Q1. 본인일부부담제, 선택병의원제를 도입하게 된 배경은?

○의료급여 수급권자의 총진료비가 ‘06년에 비해 ’07년 예산이 35% 증가(국고 2.7 → 3.6조원)하는 등 이런 추세로는 의료급여 제도의 지속 가능성에 대한 논란이 제기될 수 있음

-이와 같은 상황 하에서는 차상위계층에 대한 의료급여 확대 실시는 고사하고 다른 복지사업까지 축소가 불가피한 실정

○ 따라서 금번 제도개선은 의료급여 대상자 확대, 보장성 강화 등을 위한 기반을 마련하기 위한 조치임

- 1종수급권자의 외래진료에 대한 불필요한 과다․중복 이용을 지양하여 합리적 의료이용을 유도하고,

- 최근 과다․중복이용에 따른 건강상 위해가 되는 진료를 억제하기 위한 조치임

○ 이는 건강보험 자료를 성별, 연령, 질병군을 보정하여 비교한 결과,

- 1종수급권자의 1인당 외래진료비(129만원)는 건강보험(39만원)의 3.3배이고, 일당진료비(37천원)도 건강보험(25천원)의 1.4배 수준으로 나타나고 있다는 점에서

- 과다이용이 비교적 명확한 1종 외래 분야에 한하여 추진하는 것이고, 입원과 중증질환 분야는 대상으로 하지 않았음

Q2. 누수요인은 의료급여 제도 뿐만 아니라 건강보험제도에서도 나타나는 문제가 아닌가?

○ 수급자, 공급자의 도덕적 해이는 의료급여 뿐만 아니라 건강보험에서도 일부 나타나는 공통적인 현상으로 건강보험에서는 「의료보장미래전략위원회」(민관합동)를 구성하여 관련 제도개선 대책을 추진할 계획임

Q3. 1종수급권자는 누구나 본인부담을 하는 것인가? ○ 1종수급권자 외래이용 전체에 대해 본인부담하는 것이 원칙

- 다만, 1종수급권자 중 희귀난치성 질환자, 18세 미만 아동, 임산부, 행려환자 등 일상적인 의료욕구가 있거나 본인부담을 부과하기 곤란자는 본인부담 대상에서 제외

Q4. 1종수급권자가 병의원 이용시 얼마를 본인부담하나?

○ 1차의료급여기관 방문당 1,000원 ○ 2차의료급여기관(병원, 종합병원) 방문당 1,500원 ○ 3차의료급여기관 방문당 2,000원 ○ 약국 처방전당 500원 ○ CT, MRI, PET 정률 10% 부과 ○ 보건기관 무료

Q5. 복합질환자 등은 기존에 본인부담이 없었다는 점에서 의료비 부담이 많을 것인데 이에 대한 대책은?

○ 외래 진료시에 본인부담금 부과에 따른 의료비 부담경감을 위하여 건강생활유지비를 선지원하고, 본인부담금 보상금제 및 상한제를 규정하였음

○ 본인부담금 보상금제는 본인부담금이 매 30일간 2만원 초과시 그 초과금액 중 50%를 기금에서 부담하고, 매 30일간 5만원 초과시 그 초과금액의 전부를 기금에서 부담함

○ 선택병의원을 이용하거나, 보건기관 이용시에 본인부담금이 면제됨

Q6. 건강생활유지비 지원 수준은? 어떻게 지급받는가?

○ 건강생활유지비 지원금액은 별도로 고시할 예정임

- 검토하고 있는 수준은 1인당 월 6,000원인데 이는 1종수급자 전체 중 80%가 이득을 보는 수준임

- 외래진료시 본인부담금을 부과하면 1종수급자의 평균 본인부담금은 월 4,000원 수준인데

- 월 6,000원 지급시 169억원 정도의 추가 예산이 필요함

○ 수급자의 생계급여를 지급하는 통장에 건강생활유지비라는 명목으로 별도 입금하도록 하는 방안을 추진하고 있음

- 다만, 의료급여증을 종이에서 플라스틱 카드로 전환하는 경우 카드에 채워주는 방안을 적극 검토하고 있음

Q7. 현금으로 지급한다면 생계비로 다 써버리고 정작 아플 때 병원에 가지 못하는 일이 생길 수 있을 것인데?

○ 건강생활유지비를 현금으로 지급하는 경우에 생계비로 충당하고 의료비로 사용하지 못할 개연성이 적지 않다고 봄 ○ 의료급여 카드 도입시까지는 현금으로 수급권자의 계좌로 지급하는 방안을 검토하고 있음

Q8. 선택병의원제란?

○ 선택병의원제도는 의료급여법 시행규칙에서 급여일수 365일을 초과한 자는 수급권을 제한하도록 하고 있는 데, 그 제한을 합리적으로 풀어주는 급여일수 연장승인제도의 일환으로써

- 상한일수인 365일을 초과한 수급권자 중에 중복투약 가능성이 높은 자를 대상으로 수급권자 본인이 의료기관을 선택하여 원칙적으로 당해 의료기관만을 이용하는 것을 조건으로 의료급여를 실시하는 제도임

○ 선택병의원 이용시에는 1종수급권자에게 소액 본인부담금을 부과하지 않음

Q9. 선택병의원제 적용대상은?

○ 여러 의료기관 이용에 따라 중복투약으로 건강상 위해 발생가능성이 높아 집중관리가 필요한 자를 당연적용 대상으로 하되, 수급자 중 자발적으로 참여하기를 원하는 자도 포함할 계획임

- 선택병의원 이용시에는 소액 본인부담은 면제됨

○ 당연적용 대상자(고시사항)는 희귀난치성질환(107개), 고시질환(11개), 정신질환 중 하나의 질환으로 연간 급여일수가 455일(365일 + 90일)을 초과하거나

- 희귀난치성질환, 만성질환, 정신질환이 아닌 질환으로 연간 진료일수가 545일(365일 + 180일)을 초과한 자를 고려하고 있으며,

- 대상자는 2005년도 기준으로 57천명 정도로 추정하고 있음

Q10. 선택병의원 적용대상자들은 선택한 병의원 외에는 다른 병의원에서 진료를 받을 수 없는가?

○ 복합상병을 가진 수급자가 많으므로 당해 상병으로 인해 6개월 이상 치료를 요하는 경우에는 시군구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 의료기관을 추가로 한 곳을 더 선택하여 이용할 수 있음

○ 또한, 선택병의원 외에도 다른 의료기관에서의 진료가 필요한 경우에는 선택병의원 진료담당의사의 의뢰서를 받아 다른 병의원에서 진료를 받을 수 있으며, 이 경우 소액 본인부담금 대상이 됨

Q11. 주치의제도와의 차이점은 무엇인가? 사실상 의료급여대상자에서 건강보험대상자로 주치의 제도를 확대할 계획인가?

○ 선택병의원제의 모형은 주치의제도와 유사하지만, 의료급여 수급권자 중 여러 의료기관 이용에 따른 중복투약으로 인해 약물사고 등 위해발생가능성이 높은 수급권자가 대상임

○ 즉, 의료급여 상한일수인 365일을 초과하여 시군구 의료급여심의위원회의 연장승인을 1～2회 받은 자이기 때문에 차기 연장승인시 선택병의원 적용대상이 된다는 점에서 연장승인제도의 일환으로 선택병의원제가 도입되는 것으로 보편적으로 모든 대상자에게 적용되는 주치의제도와는 차이가 있음

Q12. 본인부담제, 선택병의원제 도입에 따라 불필요한 낭비적 요인을 줄인다는데 얼마나 될 것으로 보는가?

○ 건강생활유지비 선지원을 통한 본인부담제 및 선택병의원제 도입에 따른 구체적인 재정절감분 산정은 곤란 ※ 본인부담이 없어서 여러 의료기관을 이용한다는 응답이 15.97%(의료급여 장기이용환자의 의료이용실태 및 개선방안, 연세대, 2006.10월 중간보고 자료)

○ 금번 대책은 의료급여제도의 지속가능성과 관련이 되어 있고, 의료급여제도의 도덕적 해이 현상 등 제도적 건전성이 의심받고 있는 상황에서 꼭 재정절감 뿐만 아니라 제도의 건전성을 확보해야만 향후 의료급여 보장성 확대 및 강화 기반이 구축된다는 점에서 추진하는 것임

Q13. 동 대책추진으로 생활형편이 어려운 수급자의 필요한 진료까지 억제될 수 있다고 보는데 이에 대한 대책은?

○ 금번 대책은 문제가 되는 1종수급권자의 외래진료에 한해 초점이 맞추어진 것으로 건강생활유지비 선지원 방식으로 최소한의 본인부담을 실시하여 비용의식을 지니도록 하는 데 그 목적이 있는 것이며,

○ 선택병의원제 역시 의료급여 상한일수인 365일 초과자 중 중복투약으로 위해 발생가능성이 높은 자의 약물사고 등을 사전에 예방하여 건강한 생활을 유지할 수 있도록 지속적으로 관리하기 위한 것으로 수급자의 의료이용을 제한하기 위한 것은 아님

Q14. 재정절감대책만 나열된 것 같은데 구체적인 보장성 확대 계획은 없는가?

○ ‘06년에 차상위 의료급여를 12세 → 18세 미만으로 확대하고, 6세미만․자연분만자의 경우 본인부담면제, 희귀난치성 질환을 98→107개로 확대하는 등 의료급여의 보장성을 강화하였으며,

○ ‘07년에도 부양의무자 기준완화, 외국인배우자에 대한 기초생활보장제도 적용에 따른 수급자 확대(43천명), 가정에서 산소치료를 받는 경우에 의료급여를 적용하여 요양비를 지급하고,

- 정신질환, 혈액투석 등 정액수가제도도 합리화해 나갈 계획임

- 또한, ‘07년 상반기에 의료급여 보장성 개선방안에 대한 연구를 실시하여 의료급여제도 혁신위원회(위원장 : 문옥륜 서울대교수)에서 논의를 거쳐 개선방안을 마련하여 ‘08년부터 관련예산을 반영해 나갈 계획임

○ ‘08년 이후에는 차상위계층 중 임산부, 장애인을 대상으로 의료보장을 단계적으로 확대해 나갈 계획

Q15. 선택병의원 대상자 관리, 본인부담제가 원활하게 작동하기 위해서는 관련 시스템이 뒷받침되어야 할 것 같은데 구체적인 방안이 있나?

○ 소액 본인부담제, 선택병의원제 등 새롭게 도입되는 제도의 성공적인 정착을 위해서 본인부담대상여부, 선택병의원 대상여부, 건강생활유지비 충전·잔액확인 등을 실시간으로 관리할 수 있는 시스템을 구축할 예정임

Q16. 의료급여증에는 어떤 내용을 담고 있으며, 카드제로 바꾼다면 수급자의 차별문제가 제기될 것으로 보이는데 오히려 기존보다 정책이 후퇴하는 것이 아닌가?

○ 의료급여증을 세대별 종이 형식에서 개인별 플라스틱 카드로 전환하면서 카드에는 성명, 주민등록번호 등 현행 의료급여증에 있는 내용에 담을 것임

○ 개인별 카드제로 바꿀려고 하는 것은 수급권자를 건강보험가입자와 차별하기 위한 것이 아니라, 1종수급권자에 대한 소액 본인부담제, 선택병의원제 도입에 따라 본인부담 면제 등 자격확인, 선택병의원 대상 여부, 건강생활유지비 충전 및 잔액 확인 등을 지원하기 위한 것임

Q17. 파스에 대한 비급여 추진은 파스사용이 필요한 자에게 부담이 되는 것이 아닌가?

○ 진통, 소염 등을 위한 치료보조제인 파스류는 의료급여비 전체 약국약제비(6,594억)의 4.03%(266억원)를 차지하고 있고, ‘05년 연평균 수급자수(165만명)의 23%(38만명)가 파스류를 처방․조제받았음

○ 이중 500매를 초과하여 사용한 자가 27,133명에 이르고, 이들이 총사용량의 37%를 소비하였음 ※ 최다 사용자는 연간 급여일수가 4,783일인 자로서 무려 13,699매를 소비하여 1일 평균 37.5매를 사용함

○ 따라서 파스류의 경우와 같이 단순 치료보조제임에도 불구하고, 약물의 오남용, 중복 처방가능성 등이 높은 의약품에 대해서는 비급여 대상으로 분류하여 운영할 필요가 있기 때문임

- 다만, 보건복지부장관이 비급여대상을 고시할 때 파스가 꼭 필요한 자의 범위를 규정하는 방안을 검토

Q18. 의료공급자의 적정의료제공 대책은 없는가?

○ 공급자의 과잉진료 등을 예방하기 위해서 건강보험심사평가원의 진료비 심사 및 부정청구 의심이 되는 의료기관에 대한 집중실사(‘07년 150개)도 지속적으로 강화해 나갈 계획이며,

○ 정신과, 혈액투석 등 정액수가로 운영하고 있는 지불보수체계를 현실에 맞도록 개선해 나갈 것이며,

○ 의료기관의 중복처방, 병용금기 등 약물 오남용 사례를 방지하기 위하여 수급자별 투약내역을 누적 관리하는 약물사용 적정관리시스템을 구축해 나갈 예정임