"당뇨에 리피토 대신 코자" 투약오류 빈번

• 이의경 박사, "의약품 부작용으로 최대 2만명 사망" 추정

의약품 안전확보 위한 리스크 관리방안 발표

환자에게 의약품을 잘못 투약하는 등 발생하는 의약품 부작용을 줄이기 위해선 처방·조제·투약단계부터 검검할 수 있는 프로그램이 운영돼야 한다는 정책 제안이 나왔다.

보건사회연구원 이의경 박사는 18일 보건복지부 연구용역으로 진행된 ‘의약품 안전확보를 위한 리스크 관리방안 연구’ 중간발표에서 “의약품 부작용에 의한 국내 사망자 수는 연간 8,000~2만여명 정도로 추정된다”고 밝혔다.

이의경 박사는 이날 의약품 안전문제와 관련 “의약분업 이후 약물치료의 전문화, 이중점검의 기반은 조성됐지만, 약물치료과정의 분절화로 안전이 우려된다”며 “아직까지도 알려진 부작용에 대한 주의가 미흡하며 의사들간 약물치료 방법의 변이 폭이 크지만 처방가이드라인 개발은 미흡한 상태”라고 지적했다.

이 박사가 이날 공개한 약물치료 과정에서 발생한 오류사례를 보면 80세 당뇨병환자에게 고지혈증 치료제인 리피토 대신 고혈압약인 코자를 조제하는 등 약모양이 비슷한 의약품을 잘못 투약하는 경우가 발생했다.

이와함께 의사의 경우 항생제 ‘후루마린’(Flumarin)을 의약품 이름이 비슷한 항암제 ‘플루다라’(Fludara)로 혼동해 처방하거나 체표면적(BSA)을 이용한 항암제 투여신 계산착오로 용량을 과잉·과소 투약하는 사례도 있었다.

혀 밑여 넣어 녹여먹어야 하는 니트로글리세린 설하정을 복약지도를 잘못해 삼켜 복용한 사례도 소개됐다.

이 박사는 약물치료 과정에서 오류가 발생하는 원인으로 ▲혼동을 일으키는 명명법 ▲약품의 용량이 명확하지 않는 라벨이나 포장 ▲의약품의 유사한 외형 ▲관련기기의 오동작 또는 부적절한 작동 ▲판독이 어려운 필기체 ▲부적절한 처방판독 ▲부정확한 용량계산 ▲부적절하게 훈련된 근무자 ▲처방에서 부적절하게 사용된 약어 ▲라벨의 오류 ▲과도한 업무량 ▲개개인의 부주의 ▲필요한 약물의 부족 등을 꼽았다.

이 박사는 의약품 리스크 관리 정책 방향으로 의·약사 및 환자 대상 교육프로그램을 만들고 처방 및 조제 제한이나 관련 검사의 의무화 등 다양한 방식의 중대 시스템을 마련해야 한다고 제안했다.

아울러 “식약청과 의사회, 병원약사회 등이 연계된 약물치료 오류보고 창구를 마련하고 투약오류의 주요원인인 제품명과 포장을 전면 검토해야 한다”고 강조했다.

아울러 “의료기관과 약국 등을 대상으로 처방·조제 및 오투약 관리를 강화하기 위해 투약오류 지침을 개발, 보급해야 한다”고 말했다.

이 박사는 또 불량의약품에 대한 기업의 자진회수를 강화하고 의약품 리스크 관련 연구 활성화 방안도 제안했다.