사전심사약 신청 많을수록 승인율 높다? 기준도 문제

• 승인율 30%대 솔리리스 aHUS, 현재 개선 검토 중
• 이진수 진료심사평가위원장 "신청건수 많아지면 급여기준 이해도 높아져"

[데일리팜=이탁순 기자] 사전심사 약제 신청건수가 많은 의료기관일수록 승인율도 높아지는 경향이 있는 것으로 나타났다.

급여기준 이해도가 쌓이면서 승인율도 높아진다는 해석이다. 다만, 애초 급여기준이 엄격해 사전심사에서 급여 불승인 될 확률이 높다는 해석도 나온다.

사전심사 약제 가운데 '비정형 용혈성 요독증후군(aHUS) 치료에 사용되는 솔리리스는 최초 승인율이 유독 낮은 약제다.

이에 대해 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회는 18일 전문기자협의회 간담회에서 급여기준 이해도가 떨어지기 때문이란 해석을 내놨다.

이진수 위원장은 솔리리스의 aHUS 최초 심사 승인률이 낮은 원인과 개선방안에 대한 질의에 "솔리리스주 급여기준에 대해 임상현장에서 충분히 이해하고 신청한다면 승인율이 높아질 것이라 생각한다"며 "2022년까지 기관별 승인 현황을 분석했을 때 누적 신청건수가 많을수록 승인되는 경우가 많다는 것을 확인했다"고 설명했다.

진료심사평가위가 공개한 표를 보면, 총 47개 기관이 aHUS 질환에서 솔리리스 사전 승인을 신청해 251건 중 51건(20.3%)이 승인됐다.

그런데 가장 많이 신청한 A기관은 35건 가운데 10건이 승인돼 승인율이 28.6%로 평균보다 높았다.

반면 1회 사전승인을 신청했던 15개 기관은 모두 불승인 됐다.

이 위원장은 이에 대해 "솔리리주 신청건수가 많아지면서 급여기준에 대한 이해도가 높아진다고 생각해 볼 수 있다"고 설명했다.

그렇더라도 최초 승인율이 50% 이상인 다른 약제에 비해 솔리리스 aHUS 승인율은 너무 떨어진다는 지적이다.

이에 진료심사평가위도 "솔리리스 급여기준 확대에 대해 최근 자문회의에서 논의가 됐으며, 검토결과가 복지부에 보고된 상태"라고 전했다.

실제로 솔리리스 aHUS 급여기준은 해외에 비해서도 까다롭다는 지적이다. 국내에서는 혈소판수, 분열적혈구수, 헤모글로빈, lactate dehydrogenase(LDH) 4가지 기준을 모두 만족해야 급여가 승인되는데, 해외보다 기준이 높다고 의료계는 전한다.

이에 대한 신장학회는 급여기준을 완화해 달라고 의견을 제출하기도 했다.

지난 3월 유미영 심평원 약제관리실장은 "신장학회를 비롯해 몇몇 학회에서 (솔리리스 aHUS에 대해) 투여 중단, 투여 기준, 평가 방법 등이 담긴 급여 기준 개정 제안서를 제출해 왔다"면서 "현재 사전 승인과 불승인 사유를 파악하고 전문가 의견을 참조해 급여 기준을 재검토하고 있다"고 설명했다.

급여기준 개선을 통해 솔리리스의 사전심사 승인율이 높아질지 주목되는 대목이다.