의원 의무기록 '엉망'...진단 오류율 25%

• 심평원 전국 580곳 실태조사..."확진안된 의증진단 여전"

동네의원의 의무기록 완성도가 크게 떨어지고 확진되지 않은 의증 진단을 진단코드로 입력하는 행태가 여전한 것으로 조사결과 드러났다.

건강보험심사평가원이 전국 580개 의원을 대상으로 실시한 '청구질병코드 실태조사 분석'에 따르면 외래 입원 의무기록의 경우 기재사항을 누락하는 기관비율이 높게 나타났다.

외래의 경우 환자병력 및 신체검진내용을 부분기재하거나 기재안하는 기관의 비율이 58.5%, 경과기록은 무려 87.1%로 높게 나타났다.

상병명 역시 의무기록 부실이 심해 45.7%가 부분기재하거나 아예 기재를 안하는 것으로 드러났다.

입원의 경우에도 입퇴원, 회복실, 응급실, 경과기록을 모두기재하는 비율이 20~40%대에 머무는 것으로 나타나 개선의 필요성이 제기됐다.

청구 질병코드 일치율 조사에서는 주진단코드 일치율이 의무기록에 기재되어 있는 기재율은 84.2%로 비교적 높았지만 관련 근거(병상, 증상, 진찰소견, 검사결과)가 있는 근거율은 76.2%, 확진된 진단코드 확진율은 66.3%로 낮아진 것으로 조사됐다.

확진율 기준으로 정신과의 일치율이 86.7%로 가장 높았고, 마취통증의학과의 일치율은 58.3%로 가장 낮게 나타났다.

코드기재 오류율은 병원급 이상보다는 의원급이 25.6%로 더 높은 것으로 나타난 가운데 ▲재활의학과 48.1% ▲예방의학과 44.7% ▲마취과 43.0% ▲정형외과 42.4% ▲임상병리학과 40.5% 순으로 높게 나타났다.

이번 조사 결과에 대해 심평원은 "의무기록이 부실한 의원이 많아, 의무기록의 완성도를 높이기 위한 노력이 필요한 것으로 나타났다"고 지적하고 "확진되지 않는 의증 진단을 기재하는 행태가 여전해 이를 교정할 필요가 있다"고 밝혔다.