심평원, 진료내역별 심사사례 내달 첫공개

• 요양기관, 심사기준 논란 불식 계기...홈페이지 통해

환자의 상태를 구체적으로 진료·조제한 청구내역을 심사한 사례가 내달부터 전격 공개, 심사기관과 요양기관간 오해 해소에 활용된다.

건강보험심사평가원(원장 신언항)은 19일 진료심사평가위원회에서 심의·결정되는 심사사례를 인터넷 홈페이지(www.hira.or.kr)와 월간 ‘심평’을 통해 정기적으로 공개할 예정이라고 밝혔다.

진료비심사평가위원회가 결정한 심사지침은 매달 발표되고 있지만 환자의 구체적인 상병에 따른 요양기관의 진료내역을 놓고 심사한 구체적인 내용을 공개하는 것은 이번이 처음이다.

이에 따라 요양기관은 심사평가원의 심사패턴을 상세하게 이해할 수 있어, 보험청구에 큰 도움이 될 것으로 기대된다.

하지만 구체적인 심사사례가 공개됨으로 인해 환자의 상태에 따라 다른 결정이 내려질 수 있다는 점에서 이를 잘못 이해하는 요양기관과의 마찰이나 임상적인 소견을 달리하는 의료진과의 공방도 예상된다.

심평원은 이와관련 “심사적용에 대한 요양기관의 논란을 불식하고 심사투명성 제고를 위해 심사지침 공개에 이어 심사사례까지 전격 공개키로 결정했다”고 설명했다.

심평원 관계자는 “심사지침은 모든 요양기관에서 발생할 수 있는 보편타당한 내용을 결정문 형식으로 매월 공개되는 것이라면 심사사례는 환자상태에 따른 진료내역과 결정과정을 제공하는 것”이라고 안내했다.

이 관계자는 따라서 “심사사례 결정사항만 공개할 경우 요양기관에서 임의적으로 적용해 착오청구가 발생할 수 있다”며 “오해를 줄이기 위해 심사과정에서 일어나는 전문을 요양하여 제공할 예정”이라고 덧붙였다.