야간가산 착오청구 점검 대상 약국 174곳…통보 받았다면?

• 뉴스따라잡기=야간 가산 착오청구
• 심평원 19일 우편 발송…30일 내 소명자료 제출
• 복지부 '야간가산 착오청구 자율점검 항목' 추가…약국들 주의해야
• 평일 18시(토요일 13시)~익일 09시 '조제 시작 시각' 기준 가산 적용

[데일리팜=강혜경 기자] 건강보험심사평가원이 '야간 가산 착오청구'에 대한 자율점검을 예고한 가운데, 약국 174곳이 관련한 통보를 받은 것으로 확인됐습니다.

일부 약국의 주간 조제 후 야간조제 청구는 '요양급여 청구 부당사례 모음집'에도 자주 등장하는 사례인 만큼 청구 업무시 약국의 각별한 주의가 요구되는 사항이기도 합니다.

약국 174곳에 발송된 요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내.

의약단체 등에 따르면 심평원은 점검대상 약국에 대해 19일 우편을 발송, 대상 약국들에서도 곧 수취가 이뤄질 전망입니다.

심평원은 '요양(의료)급여비용 자율점검제'를 통해 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내해 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하도록 유도한다는 방침입니다.

이번 통보를 받은 약국들 역시 야간에 처방전을 일괄 입력해 야간가산을 청구하거나, 조제시간 착오로 야간가산을 적용한 사례들이 포함됐을 가능성이 높다는 거죠.

통보를 받은 약국에서는 30일 이내에 자율점검 결과서와 함께 자료요청 명단의 수진자별 조제기록부, 약제비 계산서·영수증, 청구 프로그램상 전산수납대장, 결제방식별 수납대장 등을 제출해야 합니다.

즉, 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위의 동일성 여부를 점검하겠다는 겁니다.

그렇다면 '야간 가산 적용시점'은 언제일까요?

'약국 조제기본료 등 야간 및 공휴 가산의 급여기준'에 따르면 조제기본료, 복약지도료, 조제료의 야간 가산 적용시점은 환자가 야간 가산 기준시간인 평일 18시(토요일 13시)에서 다음 날 09시 사이 방문한 경우 '약사가 조제를 시작한 시각'을 기준으로 하고 있습니다.

이외의 시간에 방문한 경우에는 '환자가 약국에 도착한 시각'을 기준으로 합니다. 6세 미만 소아의 야간 가산 기준시간은 20시에서 다음 날 07시 사이로 차이가 있습니다.

심평원은 요양기관 스스로 청구내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대해 자율점검 결과서와 점검결과를 입증할 객관적 자료를 함께 제출한다면 행정처분은 면제됩니다. 부당이득금은 반납하되 처분은 면하게 된다는 것입니다.

반면 자율점검 결과서를 제출하지 않거나 위변조 자료 등 허위사실 제출시 현지조사 의뢰대상이 될 수도 있습니다.

더욱이 올해부터는 야간가산 청구가 요양급여 자율점검항목에 포함되면서 각별한 주의가 요구되는 대목입니다.