차세대 신약 잇단 등장…다발골수종 급여 경쟁 본격화

• 항체약물접합체·이중항체·CAR-T 등 치료옵션 다변화
• 레날리도마이드 불응 환자 옵션 제한…급여 논의 분수령

[데일리팜=손형민 기자] 다발골수종 치료 환경이 빠르게 변화하고 있다.

항체약물접합체(ADC)를 비롯해 이중특이항체, 키메라항원수용체 T세포(CAR-T) 신약까지 새로운 기전의 치료제가 잇따라 국내에 도입되면서 선택지가 크게 늘었다.

허가 경쟁에 이어 건강보험 급여 논의도 이어지면서 차세대 치료제의 환자 접근성이 국내 다발골수종 치료 환경을 좌우할 변수로 떠오르고 있다.

ADC 항암제 '브렌랩'

관련 업계에 따르면 한국GSK는 BCMA 표적 ADC '브렌랩(벨란타맙마포도틴)'의 건강보험 급여 절차를 진행 중이다.

브렌랩은 지난해 12월 국내에서 이전에 한 가지 이상의 치료를 받은 재발·불응성 다발골수종 환자에게 보르테조밉·덱사메타손과 병용하는 BVd 요법으로 허가됐다.

레날리도마이드를 포함해 이전에 한 가지 이상의 치료를 받은 환자에게는 포말리도마이드·덱사메타손과 병용하는 BPd 요법으로 사용할 수 있다.

국내 허가사항상 두 병용요법 모두 이전 치료를 한 차례 이상 받은 환자를 대상으로 해 2차 치료부터 투여할 수 있다. 이에 따라 급여 논의에서도 허가 범위와 동일하게 2차 치료부터 인정될지가 주요 변수로 꼽힌다.

미국과의 허가 범위에는 차이가 있다. 미국 식품의약국(FDA)은 지난해 10월 브렌랩을 프로테아좀억제제와 면역조절제제를 포함해 최소 두 가지 이상의 치료를 받은 재발·불응성 다발골수종 환자의 BVd 병용요법으로 허가했다.

미국에서는 사실상 3차 이상 치료에 해당하지만 국내 허가 범위는 유럽과 마찬가지로 2차 치료부터다. 국내 급여 기준이 어느 범위에서 설정되느냐에 따라 브렌랩의 실제 치료 위치도 달라질 수 있는 셈이다.

다발골수종 치료는 환자의 조혈모세포이식 적합 여부에 따라 초기 전략이 달라진다.

이식이 가능한 환자는 유도요법으로 종양 부담을 낮춘 뒤 자가조혈모세포이식을 시행하고 유지요법을 이어가는 방식이 주로 활용된다. 이식이 어렵거나 초기 치료로 이식을 계획하지 않은 환자는 연령과 전신 상태, 동반질환 등을 고려해 약물치료를 지속한다.

최근에는 조혈모세포이식 여부와 관계없이 항CD38 단일클론항체를 포함한 병용요법이 1차 치료에 도입되면서 초기부터 깊은 반응을 유도하는 전략이 강화되고 있다.

존슨앤드존슨의 '다잘렉스(다라투무맙)' 피하주사는 지난 4월 적응증 확대를 통해 보르테조밉·레날리도마이드·덱사메타손에 다라투무맙을 더한 DVRd 4제요법으로 이식 적합 환자와 이식 부적합 환자 모두에서 사용할 수 있게 됐다.

레날리도마이드는 이 같은 1차 병용요법과 유지요법에서 폭넓게 활용되는 핵심 약제다. 이 때문에 질병이 재발해 2차 치료로 넘어가는 시점에는 이미 레날리도마이드에 불응한 환자가 적지 않다.

다발골수종은 완치가 쉽지 않고 재발과 치료를 반복하는 특성이 있다. 치료 차수가 늘어날수록 질병이 다시 진행하기까지의 기간도 짧아지는 것으로 알려져 있어 재발 초기에 기존과 다른 기전의 치료제를 사용할 필요성이 커지고 있다.

브렌랩이 2차 치료 급여를 노리는 배경도 여기에 있다. 특히 BPd 요법은 레날리도마이드를 포함한 이전 치료 경험이 있는 환자를 대상으로 허가돼 현재 다발골수종의 실제 치료 흐름과 맞닿아 있다. 

기전보다 중요한 치료 순서…급여가 바꿀 시장

CAR-T 치료제 '카빅티'

CAR-T 치료제인 존슨앤드존슨의 '카빅티(실타캅타진 오토류셀)'는 비교적 이른 재발 단계까지 적응증을 넓히며 치료 전략 변화를 이끌고 있다.

카빅티는 환자의 T세포를 채취해 골수종세포를 인식하도록 유전적으로 변형한 뒤 다시 투여하는 맞춤형 세포치료제다. 국내에서 다발골수종 치료 적응증으로 허가된 최초이자 현재 유일한 CAR-T 치료제다.

이전에 프로테아좀억제제와 면역조절제제를 포함한 한 차례 이상의 치료를 받은 레날리도마이드 불응성 재발·불응 다발골수종 환자에게 사용할 수 있다.

CARTITUDE-4 연구에서 카빅티는 표준치료 대비 질병 진행 또는 사망 위험을 71% 낮췄다. 중앙 추적기간 33.6개월 시점에 카빅티 투여군의 무진행생존기간 중앙값은 도달하지 않았지만 표준치료군은 11.8개월이었다.

전체생존 분석에서도 카빅티는 표준치료 대비 사망 위험을 45% 낮췄다. 전체반응률은 카빅티 투여군 85%, 표준치료군 67%였으며 완전반응 또는 엄격한 완전반응률은 각각 77%와 24%로 나타났다.

전문가들은 CAR-T가 향후 재발·불응성 다발골수종 치료의 주요 축으로 자리 잡을 가능성이 있다고 보고 있다.

다발골수종은 여러 치료를 순차적으로 장기간 이어가는 질환이다. 반복적인 약물 투여는 환자에게 신체적 부담뿐 아니라 병원 방문과 치료비 부담을 누적시킨다.

CAR-T는 환자별 세포 채취와 제조 등 실제 투여까지 일정 시간이 소요된다는 한계가 있다. 다만 한 차례 투여로 지속적인 치료 반응을 기대할 수 있어 장기간 반복 치료에 따른 환자 부담을 낮출 가능성이 있다는 평가다.

현재 카빅티의 구체적인 급여 추진 여부는 확인되지 않았다. 맞춤형 세포치료 특성상 치료비가 높고 투여 가능한 의료기관도 제한적인 만큼 향후 환자 접근성 개선을 위한 급여 논의 필요성이 제기되고 있다.

반면 이중특이항체는 보다 후기 치료 환자를 대상으로 급여 절차를 진행하고 있다.

존슨앤드존슨의 '텍베일리(테클리스타맙)'와 화이자의 '엘렉스피오(엘라나타맙)'는 지난해 11월 건강보험심사평가원 암질환심의위원회에서 급여 기준이 설정됐다.

왼쪽부터 이중특이항체 '텍베일리', '엘렉스피오'

두 치료제는 골수종세포에 발현하는 BCMA와 T세포의 CD3를 동시에 결합해 환자의 면역세포가 암세포를 공격하도록 유도한다.

다만 허가 환자군은 여러 차례 치료를 받은 재발·불응성 환자에 집중돼 있다. 엘렉스피오는 프로테아좀억제제와 면역조절제, 항CD38 단일클론항체를 포함해 최소 3차 이상의 치료를 받은 환자에게 사용할 수 있다. 텍베일리 역시 프로테아좀억제제와 면역조절제, 항CD38 항체 치료 경험이 있는 후기 환자를 대상으로 한다.

이중특이항체는 환자 세포를 별도로 채취하고 제조할 필요 없이 바로 투여할 수 있는 기성품 형태의 치료제라는 점이 강점이다.

질병 진행이 빠르거나 CAR-T 제조 기간을 기다리기 어려운 환자에게 신속하게 사용할 수 있다. 반면 일정 기간 반복 투여가 필요하다는 점에서는 한 차례 투여를 기반으로 하는 CAR-T와 차이가 있다.