시행착오 끝난 급여재평가…선별급여 대신 퇴출 선택

• 제약, 현장혼란 최소화...급여삭제 유예기간 요청
• 내년 개발국가 급여삭제 약제부터 2025년까지 본사업 진행

[데일리팜=이혜경 기자] 시행착오는 끝났다. 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회는 올해 진행한 급여적정성 재평가 본사업 대상약제 4개 성분 중 2개 성분에 대해 퇴출 결정을 내렸다. 나머지 1개 성분은 조건부 급여유지를 1개 성분은 급여축소가 이뤄진다.

보건복지부 건강보험정책심의위원회 심의·의결만 거치면 급여적정성을 인정 받지 못한 국제약품의 '타겐에프연질캡슐(빌베리건조엑스)', 부광약품의 '레가론캡슐(실리마린, 밀크씨슬추출물)'은 약제급여목록에서 삭제된다.

한림제약의 '엔테론정(비티스비니페라, 포도씨추출물)'은 급여기준이 축소된다. 3개 적응증 가운데 '유방암 치료로 인한 림프부종 보조요법제로 물리치료시 병용'만 급여에서 삭제되고, 급여적정성을 인정 받은 정맥림프 기능부전과 관련된 증상개선과 망막, 맥락막 순환과 관련된 장애 치료 특정 원인 요법과 병용 등 2개의 적응증은 급여가 유지된다.

종근당의 '이모튼캡슐(아보카도-소야)'은 제약회사가 이의신청 기간을 통해 비용효과성을 증빙하면서 지난 11일 열린 10차 조건부 급여유지 판정을 받으며 기사회생했다.

조건부 급여유지는 임상적 유용성 불분명하나 비용효과성 있어 급여유지 하되, 1년 이내 교과서와 임상진료지침에서 임상적 유용성 입증되지 않는 경우 급여에서 제외되는 것을 의미한다.

지난해 기준 연평균 청구액을 보면 엔테론 450억원, 종근당의 이모튼 390억원, 레가론 236억원, 타겐에프 220억원 등을 보이고 있다. 4개 성분을 모두 합치면 1300억원 가량에 이른다.

심평원, 2025년까지 본사업 전개 올해 빠진 '은행엽엑스', '포도엽추출물' 재상정 가능성도

심평원이 지난해 시범사업인 '콜린알포세레이트' 급여적정성 재평가를 끝내고 본사업으로 잡은 기간은 2021년부터 2025년까지다.

지난 2019년 국회 보건복지위원회 국정감사에서 남인순, 김원이 의원이 제외국 등에서 건강기능식품으로 분류되어 임상적 유용성 불확실성이 제기되거나 원개발국에서도 보험급여 적용이 되고 있지 않음에도 국내에서 건강보험 적용 중인 약제들에 대한 재평가를 요구하면서 재평가의 닻이 오른 셈이다.

본사업 선정기준과 제외기준은 2020년 12월 마련됐다. 콜린알포 시범사업과 연계해 1차년도 대상은 '청구금액 0.1%이상+A8 2개국 미만+(건강기능)식품과 혼용되는 의약품'으로 정했다.

올해 1월 29일 건정심에서 비티스비니페라(포도씨 및 포도엽추출물), 아보카도-소야, 은행엽엑스, 빌베리건조엑스, 실리마린 등 당초 5개 성분이 선정된 이유다.

은행엽엑스는 투여경로에 따른 제외국 등재현황이 경구제 2개국, 주사제 미등재 등으로 상이했으나 동일한 성분으로 당초 평가대상에 선정됐다.

하지만 올해 2월 제약회사가 주사제 허가를 자진 취하하먼서 급여목록에서 삭제되고, 경구제만 남게 됐다. 경구제는 2개국에 등재도면서 평가대상 선정 기준에 부합되지 않아 제외됐다.

비티스비니페라 포도엽추출물은 ATC코드 및 급여기준 등을 고려해 평가 대상으로 선정했으나 이후 동일 성분으로 볼 수 없다는 약학 전문가 자문 의견 등을 반영해 포도씨추출물과 포도엽추출물을 별개 성분으로 구분하게 됐다.

포도엽추출물의 경우 평가대상 선정기준 청구금액(200억원) 조건이 충족되지 않으면서 평가대상에서 빠졌다.

은행엽엑스와 포도엽추출물이 최종적으로 올해 본사업 대상에서 빠졌지만, 2025년까지 진행되는 재평가 대상에서 완전히 제외됐다고 볼 수는 없다.

심평원이 내부적으로 정리한 본사업 대상약제 선정기준을 보면 2022년 개발국에서 급여 삭제한 약제 ▲2023년 사회적요구도, 약제특성 반영 ▲2024년 A8 2개국 미만(0개국)+기존 재평가 성분 이외 ▲2025년 A8 2개국 미만(1개국)+기존 재평가 성분 이외 등에 대한 재평가가 진행된다.

2022년 이후 평가대상 및 일정은 추후 각계 의견수렴과 위원회 심의를 통해 변경될 수 있지만, 첫 번째 본사업 대상으로 선정됐었던 은행엽엑스와 포도엽추출물의 재평가 가능성은 높게 점쳐질 수 밖에 없는 상황이다.

제약업계, 진료 현장 최소화 위해 유예기간 요구

제약업계는 급여적정성 재평가 이후 약제급여목록 삭제로 인한 진료현장 혼란 최소화를 위해 유예기간을 요구하는 상황이다.

한국제약바이오협회 등은 최근 심평원, 건강보험공단 등과 가진 간담회 등에서 급여적정성 삭제 제품의 유예기간 필요성에 대한 입장을 전달한 것으로 알려졌다.

과거 기등재목록 정비 시 임상적 유용성이 없다는 이유로 삭제된 제품의 사례를 예로 들었는데, 당시 정부는 제약회사에 3개월의 유예기간을 줬었다.

복지부는 지난 2011년 5월 30일과 11월 30일 '약제급여목록 및 급여상한금액표 일부개정'을 통해 급여삭제를 앞둔 약제에 대한 급여를 3개월 동안 한시적으로 인정했다.

구체적으로 5월 30일 급여삭제 약제는 8월 31일까지, 11월 30일 급여삭제 약제는 다음해 2월 29일까지 보험급여를 한시적으로 유지한 바 있다.