[칼럼] 판례로 보는 지난해 건보법 관련 이슈는

• 건강보험심사평가원 유제형 촉탁변호사

유제형 변호사 약력

성균관대학교 약학부 졸업 성균관대학교 법학전문대학원 졸업 제3회 변호사시험 합격 전 강동경희대학교병원 약사 전 순천향대학교 서울병원 약사 전 한국의약품안전관리원 변호사 전 식품의약품안전처 변호사 전 가산종합법률사무소(제약헬스케어분야) 변호사 현 건강보험심사평가원 변호사

지난해 결론지어진 국민건강보험법 및 기타 연관 법령과 관련된 주요한 사건들을 살펴보고 정리하는 시간을 가지도록 하겠습니다.

국민건강보험법 외 다른 개별 법률의 위반으로 인한 요양급여비용 환수는 양 법률의 입법 목적과 규율 대상의 차이를 바탕으로 개별 법률에서의 제재수단 외 부당이득 징수의 필요성을 제한적으로 판단하여야 한다는 취지의 대법원판결이후2020년에도 같은 취지로3건이 연이어 파기, 환송되었습니다. 의료현장에서의 실무와 관련 법령의 해석례 등 구체적인 판단 기준이 축적되고 있습니다. 타 법령에서 규정된 인력,시설 등의 기준과 요양급여기준 사이의 연결고리가 마련되기 전까지 각 사안마다 다툼이 치열할 것으로 예상됩니다.관련 사건들을 요약하면 다음과 같습니다.

대법원 2020. 3. 12.선고 2019두40079판결 [요양급여비용 환수 처분 취소]

[판결요지] 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이 요양급여의 일반원칙으로 '요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력ㆍ시설 및 장비를 유지하여야 한다'고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지, 구 정신보건법 및 구 정신보건법 시행규칙상 정신과의원의 입원실 수를 제한ㆍ유지하기 위한 것이라고 볼 수는 없다. 또한 정신의료기관이 구 정신보건법령상 시설기준을 위반하였더라도, 구 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 구 정신보건법 규정에 따라 시정명령 등을 하는 외에 곧바로 해당 정신의료기관에 지급된 요양급여비용을 구 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기도 어렵다.

대법원 2020. 7. 9.선고 2020두31668 [요양급여비용 환수 처분 취소], 31675(병합) [업무정지처분취소] 판결

[판결요지] 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 '건강보험 요양급여규칙'이라 한다)이 요양급여의 일반원칙으로 '요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력ㆍ시설 및 장비를 유지하여야 한다'고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 환자의 치료에 적합한 요양급여를 제공하게 하려는 것이고, 특수의료장비와 관련하여 '일정한 인력ㆍ시설을 갖추어 등록하고 정기적인 품질관리검사를 받을 것'을 요양급여의 기준으로 정한 것은 이를 구체화한 것이다. 그러므로 의료법의 위임에 따른 구 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙에 정한 특수의료장비 설치인정기준 가운데 등록 및 품질관리검사에 관한 부분을 제외한 나머지 부분은 이를 위반한 경우 의료법에 따라 시정명령 등의 제재 사유가 됨은 별론으로 하더라도 구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 부당이득징수처분 또는 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 정한 업무정지처분의 사유가 된다고 볼 수 없다.

요양ㆍ의료기관을 운영하는 甲이 영상의학과 전문의 乙 등이 실제 요양기관에 출근하지 않는 등 전산화단층 촬영장치 등의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하지 않고 원격으로 판독 업무만 하였음에도 비전속인력으로 신고하고 전산화단층 영상진단료 등에 관하여 요양급여ㆍ의료급여비용을 청구하여 지급받았다는 이유로 요양급여비용 환수처분 및 업무정지처분을 받은 사안에서, 甲이 비전속 영상의학과 전문의의 영상판독을 거쳐 품질관리 적합판정을 받고 등록된 전산화단층 촬영장치 등을 활용한 전산화단층 영상진단료 등을 요양급여비용 또는 의료급여비용으로 청구하였다면 이를 구 국민건강보험법 제57조 제1항, 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 급여비용을 받은 경우에 해당한다고 볼 수 없음.

대법원은 의료영상 품질관리,영상화질 평가,임상영상 판독 업무 모두 촬영된 의료영상을 확인함으로써 수행할 수 있는 업무로,반드시 CT 등이 설치된 의료기관에 출근하여야만 하는 것은 아니라고 판단하였습니다.다만, 특수의료장비와 관련하여서는 '일정한 인력ㆍ시설을 갖추어 등록하고 정기적인 품질관리검사를 받을 것'이 요양급여기준으로 설정되어 있고, 법원은 이러한 양자의 유기적 관계에 비추어 업무정지처분은 인정된다는 취지로 판단하고 있음에 유의하여야 합니다.다른 법령에 따른 기준의 준수 여부를 요양급여기준에서 구체적으로 설정하였는지를 사안별로 주의 깊게 살펴야 할 것입니다)

대법원 2020. 10. 15.선고 2020두36052판결 [요양급여 환수 처분 취소 등]

[판결요지] 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」이 요양급여의 일반원칙으로 '요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력ㆍ시설 및 장비를 유지하여야 한다'고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지, 지역응급의료기관에 근무하는 응급실 전담간호사 인원수를 구 응급의료법령이 정한 일정 수준 이상으로 유지하기 위한 것이라고까지 볼 수는 없다.

응급의료관리료 제도는 응급환자에 해당하지 않음에도 응급실에서 응급처치 등을 받은 경우에는 응급의료관리료를 모두 본인에게 부담시켜 비응급환자의 응급실 내원을 억제하고, 응급실의 과밀화를 해소하는 데에도 목적이 있다. 또한 응급의료수가기준 제2항 (가)목은 응급의료관리료를 받을 수 있는 기관을 '응급의료법 제2조 제5호에 의한 응급의료기관'이라고 규정하고 있을 뿐이므로, 응급의료기관이 응급의료기관 지정기준을 모두 갖춘 상태에서 응급처치 등을 행한 경우에 한하여 응급의료관리료를 받을 수 있는 것이라고 보기 어렵다.

개정된 응급의료법 제35조는 시정명령을 이행하지 아니한 경우에는 보건복지부장관이 일정한 기간을 정하여 응급의료수가를 차감할 수 있다는 규정을 신설하였다. 이러한 법률 개정 역시 응급의료기관이 응급실에 내원한 응급환자 및 비응급환자에게 응급처치 등을 행하고 응급의료관리료를 받았다면 비록 응급처치 등을 행할 당시 응급의료기관 지정기준을 모두 유지하지 못하였더라도 응급의료기관이 지급받은 응급의료관리료를 무조건 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 부당이득으로 징수하는 것은 바람직하지 않다는 고려에 따른 것으로 보인다. 지역응급의료기관은 지역 주민의 생명과 건강을 지키기 위한 필수시설임에도 현실적으로 간호사 인력 확보에 적지 않은 어려움을 겪고 있기도 하다.

따라서 지역응급의료기관이 응급의료법 시행규칙 [별표 8]에서 정한 '응급실 전담간호사 인력기준'을 충족하지 못하였더라도, 국민건강보험법령에서 정한 요양급여기준을 위반하였다는 등의 특별한 사정이 없는 한 구 응급의료법에 따라 지역응급의료기관 지정을 취소하거나 과태료를 부과하는 등의 제재조치를 하는 외에 응급의료관리료를 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기 어렵다.

한편 이른바 사무장병원이 수령한 요양급여비용과 관련하여 그 전액을 일괄적으로 부당이득으로 징수하는 것은 재량권을 일탈,남용한 것이라는 판단이 있었습니다.과연 전부를 징수하여야 하는지에 대하여 개설명의인과 비의료인 양자의 불법성과 이익 등을 고려하라는 취지입니다.위에서 살펴본 판결들을 더하여 볼 때 법원은 요양급여비용을 급여에 대한 대가라는 성질에 비중을 두고 수익적 성격에 집중하여,그 제한에 과거보다 엄격한 기준을 제시하고 있는 것으로 이해됩니다.

대법원 2020. 6. 4.선고 2015두39996판결 [요양급여비용징수처분취소청구] (동일취지)대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결 [요양급여비용환수결정취소]

[판결요지] 요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여비용의 액수, 의료기관 개설•운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배된 것으로 재량권을 일탈•남용한 때에 해당한다.

대법원 2020. 6. 11.선고 2018두37250판결 [요양급여비용환수결정취소 청구의 소]

[판결요지] “실질적 개설자인 원고는 의료기관을 개설할 자격이 없음에도 불구하고 소외 생협 명의로 이 사건 병원을 개설하였고(의료법 위반), 소외 생협의 실질이 결여된 채 의료기관 개설자격이 없는 원고의 계산으로 이 사건 병원을 개설•운영하는 사실을 숨기고 피고로부터 요양급여비용을 지급받았다(사기)”는 범죄사실로 징역 1년 6월에 집행유예 3년을 선고받아 그 형이 확정되는 등 불법성이 큰 점, 원고가 의료인 등 자격이 있는 사람만이 요양기관을 개설할 수 있음을 잘 알고 있었을 것으로 보임에도 이 사건 병원을 개설한 점, 원고가 얻은 이익이 큰 점 등 제반 사정을 고려하여, 이 사건 처분이 재량권 일탈•남용에 해당하지 않는다는 원심의 판단을 수긍한 판결

부당이득의 환수와 업무정지 처분과 관련하여 대법원 2020 6. 25 선고 2019두52980 판결 역시 중요한 판결 중 하나로 생각됩니다.이에 대하여는 본지에서 별도 기고로 소개드린 바 있습니다(http://www.dailypharm.com/Users/News/NewsView.html?ID=266842).

비대면 진료와 관련된 판결들도 있었습니다.대법원 2020. 5. 14. 선고 2014도9607 [의료법위반] 사건에서는 환자를 과거에 전혀 진찰한 적도 없이 이루어진 전화 처방의 경우 환자를 진찰한 것이라고 볼 수 없다는 결론을 내리고 있습니다. “신뢰할만한 환자의 상태를 토대로 특정 진단이나 처방을 내릴 수 있을 정도의 행위가 있어야 ‘진찰’이 이루어졌다고 볼 수 있고,그러한 행위가 전화 통화만으로 이루어진 경우에는 최소한 그 이전에 의사가 환자를 대면하고 진찰하여 환자의 특성이나 상태 등에 대해 이미 알고 있다는 사정 등이 전제되어야 한다”는 판시를 통해 전화 처방이 초진 환자에 대하여는 허용될 수 없다는 법리를 명확히 하였습니다.

처방이 아닌 원격진료 자체에 관한 판결도 있었습니다.환자 또는 보호자의 요청이 있더라도 원격진료는 금지되는 행위라는 대법원 2020. 11. 5. 선고 2015도13830 [의료법위반]판결입니다.의료법 제33조 제1항은 제2호에서 환자 또는 환자 보호자의 요청이 있는 경우 의료기관 외에서도 진료행위를 할 수 있도록 허용하고 있으나,원격진료는 의료법 제34조 제1항을 통하여 의료인 대 의료인의 행위로 제한하고 있어 과연 환자의 요청에 따라 의료인이 전화로 원격지에 있는 환자에게 의료행위를 한 경우 의료법 제33조 제1항 제2호에 따라 허용된 행위인지, 아니면 의료법 제34조 제1항을 위반한 행위인지가 문제된 사건이었습니다.법원은 현재 기술수준에서 원격진료와 대면진료가 동일한 수준으로 제공되기 어렵고,환자에 대한 정보 부족,시설 내지 장비의 활용 제약으로부적정한 의료행위가 이루어질 수 있어 국민 보건위생에 위험을 초래할 우려가 있으므로 위와 같은 행위는 허용될 수 없다는 결론을 내렸습니다.

이외에도 진료의뢰를 받은 의료기관의 자동차보험진료수가 심사 및 지급청구와 관련된 사건(대법원 2020. 12. 10. 선고 20198다279962 판결), 간호조무사에게 재처방을 지시한 의료인의 무면허 의료행위 성부 관련 사건(대법원 2020. 1. 9. 선고 2019두50014 판결)도 주목할 만 한 판결이라고 생각되며,특히 특허 무효 분쟁과 약제상한금액인하에 있어 불법행위 책임을 다룬 대법원 2020. 11 .26. 선고 2018다221676 판결과 대법원 2020. 11. 26. 선고 2016다260707 판결은 상당히 중요한 판결로 보여집니다.이에 대하여는 다음 기고를 통하여 자세히 살펴보도록 하겠습니다.