공급업체 실수로 청구불일치, 정기확인 통해 구제

• [뉴스 따라잡기] 최종 확정단가 확인후 환수
• 심평원, 1차 구입약가 정기확인서 500여개 약국 통보

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 병·의원, 약국 등에 3월 3일부터 5일까지 '2021년 1차 구입약가 확정단가'를 확인하라고 안내했습니다. 심평원은 요양기관이 청구한 약품비를 우선 지급한 후, 공급업체의 보고내역을 근거로 분기 가중평균가와 요양기관의 구입약가를 비교·점검 후 최종 구입약가를 확정하고 있습니다. 이를 위해 심평원은 매분기마다 구입약가 정기확인을 진행하고 있습니다.

올해 1차 정기확인은 2019년 1월부터 3월까지 1분기 공급분(2019년 5~7월 진료분)이 대상입니다. 심평원은 지난 1월 15일부터 29일까지 구입약가 청구불일치 요양기관을 대상으로 '2019년 1분기 공급내역 및 청구내역 확인'을 요청했습니다. 요양기관 중 청구불일치 약국은 500여곳에 해당됐습니다.

구입약가 정기확인 대상이 된 약국은 심평원 안내에 따라 요양기관업무포털 구입약가 검증 시스템을 확인했습니다. 의약품별 구입약가를 점검하게 되면 요양기관은 ▲공급신고 맞음 ▲공급신고 착오 ▲기타(삭제품목 또는 코드 착오 등) 등을 확인할 수 있습니다. '제미글로정'을 공급하는 쥴릭이 거래명세서상 부가가치세(VAT)를 잘못 계산한 공급내역을 보고하면서, 요양기관의 구입약가와 착오가 생긴 것입니다.

공급업체의 보고 내역에 착오가 발생한 건은 구입약가 정기확인 과정 중 '공급신고 착오'에 해당합니다. 요양기관에서 구입한 내역과 공급업체에서 보고한 내역이 상이한 경우, 공급업체 2차 확인 대상으로 해당 약국은 요양기관업무포털에 거래명세서 등 증빙자료를 첨부하면 됩니다. 이번 쥴릭 사태는 공급업체가 착오를 인지하고 공급약가 수정을 요구해 약국이 따로 증빙할 필요는 없어 보입니다. 구입약가 정기확인은 분기단위로 실제 구입한 가격보다 높게 청구한 의약품에 대해 해당 요양기관이 제출한 서류와 공급업체 확인을 통해 구입약가 산정의 정확성 여부를 확인하기 위해 실시하고 있습니다.

구입약가 확인통보 이후, 소명 기간을 거쳐 최종 구입약가를 확정하게 되는데 지난 1월 500여곳의 약국에 청구단가와 공급가격의 불일치를 통보했습니다. 그리고, 공급신고가 맞는 약국 또는 공급업체의 실수로 인한 착오청구 등이 확인됐습니다. 이를 바탕으로 요양기관이 확인해야 하는 최종 구입약가가 확정됐습니다.

하지만 지난 1월 구입약가 불일치 대상으로 통보 받은 500여곳의 약국 모두 환수 대상이 되는 것은 아닙니다. 정기확인 과정에서 공급업체인 쥴릭의 실수가 인정된 만큼, 수정된 공급단가를 적용해 해당 약국은 환수 대상에서 제외됩니다. 구입약가 확정 후 30일 이내 착오 청구건에 대한 정산 작업을 완료해야 최종 환수 대상을 확인할 수 있게 됩니다. 구체적인 명단은 공개되지 않았으나, 정기확인 통보 대상 약국의 경우 '요양기관업무포탈(biz.hira.or.kr→공인인증서 로그인 후→진료비청구→의약품관리→구입약가→구입약가 확인→21년도 1차수 조회)'에서 아무것도 나오지 않는다면 환수 대상에서 제외됐다는 사실을 확인할 수 있습니다.

최종 정산 작업이 끝나야 공급업체로 인해 환수 대상에서 제외되는 약국수나 명단을 알 수 있습니다. 심평원 또한 대략적으로 공급업체의 실수로 인해 청구불일치가 발생한 요양기관이 존재한다는 사실은 인지하고 있으나, 정산 작업이 끝나야 환수 대상을 확정할 수 있다고 말합니다.

구입약가 정기확인은 청구불일치 요양기관을 처분하기 위한 제도가 아닙니다. 1999년 실거래가상환제도에선 약품비 지급 전 요양기관이 심평원에 제출한 의약품 구입내역 목록표를 근거로 전산심사가 진행하면서 사후관리의 필요성이 없었습니다. 하지만 심평원에 의약품관리종합정보센터가 설립되고, 의약품 공급내역을 보고하도록 제도가 변화하면서 목록표 제출 의무가 사라지고 약품비 선지급 후 실구입가를 확인하는 사후관리 제도로 변화했습니다. 이후 약가제도는 변화했으나, 약가 산정방법의 틀은 유지되고 있어 구입약가 사후관리의 필요성이 대두되는 상황입니다.

정기적으로 구입약가를 확인하고 있지만, 매분기 정기확인 때마다 요양기관들은 불만의 목소리를 내고 있습니다. 널뛰는 약가인하에 이어 올해는 공급업체의 실수로 피해를 입었다는 약국들이 나옵니다. 구입약가 사후관리의 필요성은 모두가 인지하고 있지만, 이들을 이해시키기 위한 정부의 소통의지가 더 필요해 보입니다.