건보공단, 5년간 RSA 환급액 54억6000만원 지급

• RSA약제 환자 환급 모니터링, 총액 '1년'·이외 유형 '3개월'
• 최남선 부장 "제약사, 환자 확인토록 병·의원에 안내서 비치" 요청

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 최근 5년간 위험분담제(Risk Sharing Agreement, RSA) 계약에 따라 환자에게 지급한 위험분담환급액이 54억6000만원에 달했다.

이 중 절반이 넘는 30억4000억원이 올해 1월부터 9월까지 지급 완료됐는데, 고가항암제가 RSA를 통해 급여등재가 이뤄진 결과다.

최남선 건보공단 약가협상부장은 최근 제약회사 100여명을 대상으로 한 '위험분담 약가협상제도 및 사후관리 온라인 설명회'에서 제약업계가 궁금해하는 환자 본인일부부담차액 지급 절차를 공개했다.

RSA는 신약의 효능·효과나 보험재정영향 등에 대한 불확실성(Risk)를 제약회사 일부 부담하는 제도로, 제약회사는 환급률에 따라 건보공단에 담보를 설정해야 한다.

최 부장은 "RSA약제 청구자료를 모니터링 한 후 각 제약회사와 계약 내용에 따라 환급액을 결정해 고지하게 된다"며 "제약사가 1개월 이내 공단에 납부하지 않으면 최후 고지 이후 담보권이 행사된다"고 했다.

환급액 고지 시기=건보공단은 RSA 대상 중 총액제한형의 경우 예상청구액 캡(Cap) 설정 때문에 1년 주기마다 청구자료를 모니터링하고 있다.

모니터링 주기는 1년 이지만 요양기관 진료 청구분에 대한 건강보험심사평가원의 심사가 완료되고 건보공단의 요양급여비용 지급이 완료돼야 정확한 환급액을 알 수 있는 만큼 최종 고지는 '1년+6개월' 이후가 된다.

예를 들어 2020년 1월 등재약이면 그해 1월부터 12월까지 진료건을 모니터링 한 후 2021년 6월 쯤 제약회사에 환급액 고지가 이뤄진다.

최 부장은 "그 외 청구는 6개월 마다 모니터링 해서 추가 청구분을 고지하고 있다"며 "총액제한형에서 캡 설정이 진료개시일을 기준으로 하고 있어 모니터링은 진료개시일 기준으로 청구데이터와 실제 지급완료분까지 쌓여야 고지를 할 수 있게 된다"고 했다.

총액제한형 이외 유형은 3개월 주기로 지급완료된 청구분에 대한 모니터링을 한 후 2개월 후 환급액 고지가 이뤄진다. 1월부터 3월까지 지급분이면 5월에 고지가 이뤄지는 것이다.

최 부장은 "요양기관이 진료 후 청구를 했지만 건보공단의 지급완료가 안되면 모니터링에선 빠지게 된다"며 "건보공단은 요양기관 청구자료 중 전액본인부담분, 타기관부담분, 심평원 심사조정분 등을 제외한 청구금액에 대해 환급액을 산출한다"고 설명했다.

환자 본인일부부담차액=RSA약제를 사용하는 환자들이 실제 환급 받는 액수는 어떻게 결정될까.

표시가 100만원, 환급률 30% RSA 대상 항암제의 경우 환자는 진료 당시 환자본인부담률 5%를 적용 받아 5만원을 약품비로 지급하게 된다.

최 부장은 "공단은 30만원을 제약사로부터 환급 받고, 환자는 실제가 70만원의 5%인 3만5000원이 최종부담액"이라며 "제약회사에 환급액을 고지하고 납부 완료된 청구건을 기준으로 전년도 본인부담상한제 환급금 산출이 완료되면 1만5000원을 환급해주게 된다"고 말했다.

다만 중복지원 방지를 위해 본인부담상한제 환급금이 더 크면 RSA약제 환급금을 받지 못한다.

선별급여 약제 투약환자는 연 4회 분기마다 차액을 지급하고 있다.

이렇게 건보공단이 환자 본인일부부담차액을 지급한 현황을 보면, 2016년 1020건 2억2000만원에서 2019년 4194건 10억8000만원으로 증가했다.

특히 올해는9월까지 5984건 30억4000억원에 달하는 차액을 지급했다.

최 부장은 "RSA약제 증가도 있었고, 환급형 투여 환자도 증가하면서 올해는 벌써 6천건 가까이 환급됐다"며 "연말까지 1천건 더 늘어날 것으로 전망한다"고 덧붙였다.

전액본인부담환자 차액 환급=제약회사가 직접 환자에게 환급하는 형태로, 제약회사는 지급내역을 매달 건보공단에 통보해야 한다.

건보공단은 제약회사 환급 내역과 전액본인부담 청구내역을 비교해 믹환급자에게 안내문을 발송하게 된다.

의료진이 전액본인부담 대상으로 판단하고 투여한 경우 또한 환급대상으로 진료비명세서, 영수증, 처방전 등으로 확인 가능하다.

최 부장은 "전액본인부담환자가 차액 환급 사실을 알 수 있도록 제약회사의 협조가 필요하다"며 "RSA 약제 처방 단계에서 미리 알아야 환자가 환급 받기가 수월하다. 요양기관 내 안내 및 안내서 비치 등이 필요하다"고 했다.