청구오류 사전점검 51항목 확대…상종 경증 외래 포함

• 심평원, 요양기관 심사불능-심사조정 정비내역 공고
• 진료분 주·월 혼용청구 반송 등 10개 점검 목록 삭제

[데일리팜=이혜경 기자] 청구오류 사전점검서비스 점검항목에 '상급종합병원 경증환자 재진 외래 명세서 착오청구' 등 51개 항목이 신설됐다.

건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 '정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항'을 일부 개정하고 29일부터 적용한다고 밝혔다.

이번에 항목이 확대된 항목은 상급종합병원 경증환자 재진 외래 명세서 및 외래 분리청구 명세서 착오청구, 질병군 명세서 원격협의진찰료 산정착오 또는 기재착오, 분만취약지 임신부 및 심장질환자 재택의료 시범사업 청구 대상이 아닌 진료분 청구 등이다.

특히 상급종합병원 경증환자의 경우, 정부가 지난 10월 8일부터 감기 등 경증질환(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상)을 주상병으로 상급종합병원에서 외래 진료를 받으면 요양급여비용 총액의 100분의 100을 적용하는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시를 시행하면서 항목 신설이 이뤄졌다.

외래 경증환자가 상급종합병원 진료를 이용하면 본인부담상한제 적용이 제외되면서, 진료비 본인부담률이 기존 60%에서 100%로 늘어났다. 이와 관련해 명세서를 잘못 기재하면 청구오류 사전점검이 진행된다.

한편 반송 항목인 '동일월 진료분을 주단위와 월단위로 혼용해 청구'하거나 '시범사업 대상 기관의 시범사업일 전후 진료분 청구' 등 10개 항목은 사전점검 목록에서 제외됐다.

청구오류란 요양기관이 고시에 담긴 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서 필수 기재사항을 누락하거나 요양급여비용 청구코드 등을 작성요령과 달리 기재하는 경우 등을 말한다.

사전점검은 청구오류를 예방하기 위해 요양기관이 심사청구 이전에 심평원이 운영하는 요양기관업무포털서비스와 진료비청구포털서비스를 이용해 청구오류를 점검하는 것을 말한다.

청구오류 사전점검 서비스 이용률을 보면 2017년 14.5%에서 2018년 18.8%, 2019년 21.5%로 지속적으로 늘고 있다.

종별로 보면 지난해 상급종합병원 42개소는 모두 사전점검서비스를 이용했으며, 종합병원 96.8%, 병원 72.4%, 치과 46%, 의원 18.9%, 한방(보건기관, 약국 포함) 등 7.8% 순으로 나타났다.

청구오류 사전점검 서비스로 지난해 5260억원의 재정지출을 예방하기도 했다.