'문케어'시대, 신약 ICER값 GDP 범위 넓힐 수 있을까

• 심평원, 국회 서면답변서 '난색'...건보공단 "고가약 급여화로 과다지출"

[데일리팜=김정주 기자] '문재인케어' 약제 부문 보장성강화의 핵심인 고가약 급여화를 위해 가격 결정 근거로 쓰이는 ICER(Incremental Cost Effectiveness Ratio, 점증적 비용효과비) 확대 요구가 국회에서도 제기되고 있다.

중증질환에 쓰이는 획기적 신약의 가격이 갈수록 비싸지고 있기 때문인데, 재정을 관리하는 보험자는 과다지출 원인으로 진단해 ICER의 현행 최대치 이상을 넘긴 어려워 보인다.

건강보험공단과 심사평가원이 최근 국회 보건복지위원회에 제출한 서면답변자료를 종합해 보면, 이에 대한 일관된 입장이 발견된다.

2018년 기준 우리나라 건강보험 보장률은 63.8%로, 이는 2010년 이래 가장 높은 수준이다. 수치상 60%대 초반으로 보이지만 가속이 붙은 인구질병 변화와 고가약 급여 확대, 자연증가분 증가와 풍선효과 등을 고려할 때 '문재인케어' 드라이브 효과가 유의미하게 나타나고 있는 것으로 풀이된다.

건보공단(왼쪽)과 심평원.

중증치료제·항암제나 희귀질환 치료 약제가 약 부문 보장성강화의 핵심인 상황에서, 이들 신약이 고가화 됨에 따라 이들 약제의 급여 가격(보험상한가)을 판가름하는 ICER 범위 확대도 함께 요구되고 있다.

실제로 지난 22일 복지위 종합국감에서 박능후 보건복지부장관은 폐암 신약 타그리소 1차 치료제 상향조정 필요성을 제기한 이용호 의원의 질의에 난색을 표하기도 했다.

당시 박 장관은 "타그리소 약값은 정부 관점에 볼 때 그리 비싼 약으로 보지 않는다"며 "신약은 매일 출시되고 워낙 비싼 약들이 많이 나오고 있기 때문이다. 1회 투여에 1억원 하는 초고가 약제들도 있다"고 부연설명 했었다.

김용익 건보공단 이사장 또한 20일 건보공단·심평원 국정감사에서 "신약 등재는 조심스러울 수 밖에 없다. 자칫 몰려서 협상을 하면 약가를 설정해야 하는 건보공단이나 정부는 어려운 입장에 서게 된다"며 "비싼 가격을 설정하게 되면 환자들이 안타까운 상황에 몰릴 수 있다"고 말했다.

김선민 심평원장도 같은 입장이었다. 그는 "ICER값은 추가 비용을 투입할 때 효과를 봐야 한다. 최근 등재된 항암제의 경우 평균 1년 수명 연장에 많게는 10억원 이상의 비용이 필요하다"며 "다른 질환의 환자를 고려해야 하고 사회적 합의와 논의가 필요하다"고 한계점을 밝혔다.

이에 복지위 강기윤 의원은 ICER값에 적용되는 GDP를 현실화 시켜야 한다며 심평원에 서면질의 했다.

ICER는 보험급여를 신청한 약제를 경제성평가 할 때 비교군에 속한 약제의 복용 1년 후 수명연장 효과와 비용을 비교하는 핵심 툴이다. 우리나라는 약제 급여화 작업을 이원화 시켜 심평원에서 경제성평가를, 건보공단에서 약가협상을 하고 있다.

신약 급여 경제성평가를 하고 있는 세계 보험 선진국들 대부분 ICER 툴을 이용해 약가협상 직전에 평가·심의를 진행하는데, 보통 해당 국가의 GDP 수준을 참고범위로 하고 있지만 문제는 고가 또는 초고가 신약의 등장으로 GDP를 훌쩍 뛰어넘는 가격 범위가 도출되는 경향이 빈번해지고 있어 보장성강화를 위협하는 데 있다.

이에 대해 심평원은 "급여여부 결정을 위한 명시적 ICER 임계값은 없다. 1인당 GDP는 2013년 수준인 2500만원(1ICER)을 참고범위로 하고 있다"며 "제외국 약가와 재정영향 등을 종합적으로 고려해 평가 중"이라고 말했다.

현재 이 같은 난관을 극복해 신약 보장성을 강화하기 위해 우리나라는 이미 '문재인케어' 이전부터 중증·희귀질환 치료신약의 경우 ICER 임계값을 보통의 신약보다 2배 많은 범위, 즉 GDP 5000만원(2ICER) 수준까지 탄력 적용 중이다.

이에 획기적 보장성강화를 추구하는 '문재인케어'를 계기로 ICER 임계값을 더 상향조정할 필요가 있다는 니즈도 존재한다.

그러나 보험자의 입장에선 난색일 수 밖에 없다.

'문재인케어'가 정부 차원의 장기 플랜으로 단계를 밟으며 지속 추진되고 있는 상황이어서 막대한 재정이 투입되고 있는 데다가, 특히 신약 접근성을 높여서 재정 과다지출이 됐다고 자체판단 하고 있기 때문이다.

공단은 '문재인케어' 강화 설명을 요구하는 남인순 의원의 서면질의에 "신포괄수가 심규참여기관 확대와 더불어 고가 신약 급여화로 현재 과다지출이 발생하고 있다"며 "지속적으로 모니터링하고 평가연구를 통해 개선해야 할 부분"이라고 답변했다.

신약 급여화에 막대한 비용이 소요되고 있기 때문에 되려 모니터링을 해야 한다는 입장으로, ICER 임계값 상향조정이 재정 지출 증가로 이어진다는 점을 고려할 때 ICER 임계값 확대는 현실적이지 않다는 얘기다.

심평원 또한 "ICER 임계값 조정은 신약 접근성강화에 기여할 수 있지만 약가 상승 등 추가적인 재정소요가 수반되는 사항으로 충분한 사회적 의견수렴이 필요하다"고 난색을 표했다.