부당청구 자율점검 개시…원내 직접조제·통증자가조절

• 통보 안내서 배포...요양기관, 30일 이내 심평원에 신고해야

[데일리팜=이혜경 기자] 보건당국이 예고한대로 21일부터 요양기관을 대상으로 허위·부당청구 자율점검에 들어갔다.

앞서 보건복지부 모자동실 입원료, 통증자가조절법 행위료, 원내 직접조제 착오청구, 산립종 절개술 행위료, 한방급여약제 구입·청구 불일치, 틀니 진료단계별 중복청구 등 6개 항목에 대해 단계적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

우선 시행된 항목은 촉탁의 원내 직접조제 착오청구와 통증자가조절법 행위료 부당청구다.

원내 직접조제의 경우 최근 촉탁의가 의약분업 예외지역이 아닌 지역에 소재한 사회복지시설 입소자를 진료하고 원내직접 조제 후 착오 청구한 것이 확인되면서 자율점검에 포함됐다.

촉탁의 원내 직접조제는 사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관(협약의료기관 포함)이 모두 의약분업 예외지역에 소재한 경우 가능하다.

원내 직접조제 착오청구와 통증자가조절법 행위료와 관련 '요양(의료급여비용) 자율점검제 통보 안내'를 받는다면 30일 이내 자율점검결과서와 자진신고서, 자진신고 세부내역을 심평원 자율점검부로 보내면 된다.

촉탁의 원내 직접조제」에 관한 자율점검은 촉탁의 원내 직접조제 관련기준에 맞게 청구했는지, 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등 점검해 사실 관계에 근거한 확인 결과를 자율적으로 신고하기 위해 마련됐다.

자율점검제도는 보건복지부가 착오 등 부당의 개연성이 단순·반복적으로 확인되는 사항을 요양기관에 통지하면, 요양기관이 자체점검을 통해 착오 청구 등에 대한 요양급여 비용 반납 등 자율적으로 시정할 수 있도록 하는 제도를 말한다.

자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 해당 항목에 대해 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우에는 현지조사, 행정처분을 면제 받을 수 있다.