약국 등 현지조사 8개월 중단…자율점검 대안 부상

• 지난 2018년 11월 약국 대상으로 처음 전개
• 복지부, 직접조제 등 6항목 부당 의혹 요양기관 550개소 조사

[데일리팜=이혜경 기자] 코로나19 여파로 8개월 동안 중단된 요양기관 정기현지조사의 대안으로 자율점검제도가 떠올랐다.

보건복지부는 오는 21일부터 원내 직접조제 착오청구, 통증자가조절법 행위료에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관 137개소를 자율점검 대상기관으로 통보한다고 밝혔다.

이들 기관은 복지부, 건강보험심사평가원, 건강보험공단과 대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회, 대한개원의협의회, 보험심사간호사회 등이 참여한 자율점검운영협의체에서 선정한 곳으로, 착오청구 등 내역 통지는 심평원이 진행하게 된다.

심평원으로부터 자율점검 항목에 대한 착오청구 등 내역을 통지 받은 요양기관이 성실하게 자율신고를 하면 건보공단이 부당이득금만 환수하고 향후 전개될 현지조사나 행정처분(과징금, 업무정지) 면제 등의 인센티브를 제공받게 된다.

이번에 실시되는 자율점검은 원내 직접조제 착오청구, 통증자가조절법 행위료를 시작으로 모자동실 입원료, 산립종 절개술 행위료, 한방급여약제 구입·청구 불일치, 틀니 진료단계별 중복청구 개연성이 높은 550여개 요양기관을 대상으로 확대된다.

앞서 복지부는 자율점검 소명자료 제출 기한을 14일 내외에서 30일 내외로 연장하는 '요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준' 일부개정안을 행정예고 하고 23일까지 의견 조회를 진행하고 있다.

자율점검제도는 지난 2017년 12월부터 ▲측두하악관절교격촬영(1차) ▲주사제 분할 사용 후 증량 청구(2차) ▲유방생검 산정기준 위반사항 ▲약국 차등지수 및 야간가산 착오청구 등 4차례에 걸쳐 자율점검 관련 시범사업을 진행한 결과를 토대로, 지난 2018년 11월 1일 '요양·의료 급여비용 운영 고시(보건복지부 고시 제2018-223호)'가 제정되면서 본격적으로 시행됐다.

자율점검제란 심평원이 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하면, 스스로 부당청구 내역을 감지하고 신고할 수 있도록 도입된 제도다.

심평원은 지난해 14개의 자율점검 대상 항목을 선정해 사후 처벌 위주의 현지조사와 함께 사전 예방 중심의 자율점검으로 부당청구 관리 방안을 마련해 왔다.

올해는 코로나19로 지난 2월부터 정기현지조사가 무기한 중단된 가운데, 자율점검 대상 항목 6개를 공개하고 불필요한 건강보험 재정 지출을 막겠다는 계획이다.

한편 심평원은 지난달 17일부터 7개월 만에 요양기관 정기현지조사를 재개했지만, 전국 사회적 거리두기 2단계 격상으로 인해 일주일 만에 중단하고 비대면으로 착오·부당청구를 조사할 수 있는 방안을 논의했었다.