[칼럼] 자동차보험 진료수가 제외 대상 여부 기준

• 건강보험심사평가원 조상은 변호사

대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 판결을 중심으로

자동차 사고로 인하여 상해를 입고 의료기관에서 진료를 받은 경우 그 진료비는 자동차 사고 가해자가 가입한 자동차 보험을 통하여 보상받을 수 있습니다. 자동차 보험을 통하여 진료비를 보상받으려는 경우에 한 가지 유의해야 할 점이 있습니다. 진료비 중 자동차보험진료수가에서 제외되는 비용이 있는지 여부를 잘 살펴보아야 하는데요, 국토교통부 고시 '자동차보험진료수가에 관한 기준' 제6조에서는 자동차보험진료수가에서 제외되는 대상을 ▲자동차사고와 인과관계가 없는 상병(傷病)에 대한 진료비 ▲ 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(기왕증을 말한다)에 대한 진료비(기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다) 등으로 정하고 있습니다.

규정에 따라서 자동차 사고와 인과관계가 없는 상병과 사고 전 이미 가지고 있던 증상에 대해서는 자동차 보험을 통하여 진료비를 보상받을 수 없습니다. 자동차 사고로 인한 손해 배상을 보장하고자 하는 '자동차손해배상 보장법'의 입법취지상 자동차 사고로 인한 손해로 볼 수 없는 위의 경우에는 자동차 보험의 보장범위에서 제외되기 때문입니다.

위 규정으로 인하여 보험회사와 환자 사이에 보험금 지급에 관하여 다양한 분쟁이 발생할 수 있습니다. 위 제6조 규정과 관련하여 분쟁이 발생하는 사례들을 유형화해보면 ① 자동차 사고로 판단하고 보험금을 지급하였으나, 사후에 조사 과정에서 자동사 사고로 인한 상해가 아니라 기타 원인에 의한 상해였음이 밝혀진 경우 ② 건강보험심사평가원이 자동차보험 심사를 위탁받기 전(2013. 7. 1. 이전 진료분) 보험회사의 자체 심사에 따라 보험금을 지급한 뒤 사후에 환자의 기왕증 등이 밝혀진 경우 ③ 심사평가원의 심사 결과 기왕증 등의 사유로 진료비가 삭감된 경우 등으로 정리될 수 있습니다.

③ 유형의 경우 심사평가원의 심사결과에 대하여 자동차보험진료수가분쟁위원회에 이의신청(자동차손해배상보장법 제19조 참조)을 함으로써 사후적으로 권리를 구제받을 수 있는 절차가 마련되어있고, 심사 결과의 불이익이 주로 환자가 아닌 환자를 자동차보험 환자로 처리하여 진료한 의료기관에 귀속되기 때문에 환자가 심사평가원의 심사 결과로 인하여 불이익을 받는 경우는 드문 반면, ① 유형과 ② 유형의 경우 보험회사와 환자 사이의 민사소송을 통해서 비로소 분쟁이 촉발되는 경우가 많고, 보험회사가 환자를 상대로 채무부존재확인청구 및 부당이득금반환청구 등을 하여 환자로부터 기 지급된 치료비 상당의 보험금을 반환받게 되기 때문에 환자에게 큰 경제적 부담이 발생하게 됩니다.

진료비를 보험회사에 돌려주어야 하는 환자의 입장에서는 보험회사와 분쟁에 휘말리게 된 것도 당황스러운데, 만약 자신의 상병이 자동차 보험 진료수가 인정범위에 해당되지 않는다는 점을 미리 알았더라면 국민건강보험을 통하여 보장을 받을 수 있었을 텐데 이를 보장받지 못하였다는 점에서 다소 억울하게 느껴질 수 있을만한 상황이 발생하게 됩니다. 그렇다면 이러한 경우에 환자는 사후적으로 국민건강보험공단으로부터 공단부담금 상당의 요양급여비용을 받을 수 있을까요?

위와 유사한 상황에서 환자가 국민건강보험공단에 부당이득금반환을 청구한 사례가 있었습니다. 대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 사건의 사실관계는 다음과 같습니다. 싸이클부 선수였던 A씨는 도로훈련 도중 넘어지는 사고를 당하였습니다. 이 사고로 A씨는 척추골절 및 하지마비 등의 상해를 입게 되었습니다. 사고 당시 A씨의 근처에서 싸이클부 감독이었던 B씨가 자신의 차량을 운행 중이었으나, B씨가 가입한 자동차 보험회사는 'A씨가 혼자 넘어져서 발생한 사고'라고 주장하며 진료비의 지급보증을 거부하였습니다. 때문에 A씨는 국민건강보험법에 따른 요양급여를 지급받으면서 본인부담금을 직접 납부하고 있었는데, 이후 B씨가 경찰조사과정에서 자신이 A씨를 충격하여 사고가 발생한 것이라고 진술하면서 자신이 가입한 자동차보험회사에 사고접수를 하였습니다. B씨의 사고접수 후 보험회사는 A씨의 치료비에 대하여 지불보증을 하였고, 국민건강보험공단은 A씨에 대한 요양급여의 지급을 중단하였습니다. 그리고 보험회사는 이미 납부된 요양급여비용 및 A씨의 본인부담금 상당 금액을 공단과 A씨에게 각각 지급하였습니다.

그러나 이후 보험회사와 A씨 사이의 소송에서 'B씨의 차량이 A씨를 충격하였기 때문에 이 사건 사고가 발생하였다고 인정할 근거가 없다'는 취지의 판결이 선고되었고, A씨는 보험회사로부터 받은 치료비를 모두 반환하게 되었습니다.

자동차보험을 통하여 진료비를 받았으나 이후 자동차보험으로 진료를 받을 수 없었음이 밝혀져 보험회사에 진료비 상당의 보험금을 반환하게 되자 A씨는 '내가 보험회사에 보험금을 반환함으로써 사실상 일반진료로 치료를 받은 것과 같은 결과가 되었다. 이로써 국민건강보험공단은 내가 건강보험으로 치료를 받았더라면 부담하였을 요양급여비용을 면하였으므로 이를 부당이득으로 반환할 의무가 있다'고 주장하며 국민건강보험공단에 대하여 요양급여비용 상당 금액의 지급을 직접 청구하였습니다.

그러나 위 사건에서 대법원은 다음과 같은 이유를 들어 A씨의 청구를 기각하였습니다(대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 사건 참조). ① 국민건강보험수급권의 구체적인 수급요건, 수급권자의 범위, 급여금액 등은 법률에 따라 구체적으로 형성되는데, 국민건강보험법상 요양급여는 현물급여가 원칙이므로, 피보험자(환자)가 요양기관에서 치료를 받았을 때 현실적으로 보험급여가 이루어진다. 예외적으로 요양비 청구요건이 갖추어진 경우가 아닌 한, 가입자는 요양기관에 건강보험증 등을 제출하여 요양급여를 신청하여야 하고 가입자의 요양급여 신청에 따라 요양기관을 통한 현물급여 형태의 요양급여가 이루어지면, 국민건강보험공단은 가입자 등이 아닌 요양기관에 대해 요양급여비용을 부담할 뿐이다.

② 가입자 등이 건강보험으로 치료를 받지 않고 자동차보험으로 치료를 받거나 일반진료로 치료를 받은 경우에 보험회사나 가입자 등이 사후적으로 국민건강보험공단을 상대로 요양급여비용 상당액의 지급을 청구할 수 있다는 규정은 없다.

③ 가입자는 국민건강보험으로 요양급여를 지급받을지 보험사의 보상기준에 따라 보험금을 지급받을지 여부를 선택할 수 있고, 가입자가 자동차 보험에 의하여 치료를 받은 경우에는 국민건강보험공단이 가입자 등에게 어떠한 요양급여를 해주어야 할 의무가 없다고 보아야 한다. 그러한 경우에는 설령 가입자 등이 처음부터 국민건강보험법에 따른 요양급여를 신청하여 치료를 받았더라면 요양기관이 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 수 있었다고 하더라도, 그러한 사정만으로는 국민건강보험공단이 요양급여이용을 부당이득으로 반환하여야 한다고 볼 수도 없다.

즉 A씨는 국민건강보험 가입자로서 국민건강보험법에 따라 현물급여인 요양급여를 신청할 권리가 있을 뿐, 요양급여비용을 청구할 권리는 가입자가 아닌 요양기관에 귀속되므로, A씨가 국민건강보험법에 따른 요양급여를 신청하지 않고 자동차 보험에 의하여 진료를 받은 경우에는 공단 또한 요양급여를 해주어야 할 의무가 없으므로, 공단이 요양급여비용을 부당이득 하였다고 볼 수도 없다는 것입니다.

위 판례는 자동차 보험을 통한 진료와 국민건강보험법상의 요양급여는 서로 별개의 근거법령을 통해 마련된 별개의 보험급여라는 점을 확인해주었다는 점에서 의의가 있다고 볼 수 있습니다. 그리고 요양급여는 「국민건강보험법」에서 정해진 바에 따라 가입자의 신청을 통해서 현물로써 지급이 될 수 있을 뿐 요양급여 신청 없이 사후적으로 요양급여비용만을 청구하는 것은 불가능하다는 것을 명확히 하였다는 점에서 요양급여의 제공과 요양급여비용의 지급을 구분하는 국민건강보험법령의 체계를 파악하는데에도 도움이 되는 판례라고 볼 수 있습니다.

또한 위 판례의 하급심에서는 보험회사가 의료기관에 지급하였다가 A씨로부터 반환받은 치료비는 자동차 손해배상 보장법에 따른 자동차보험진료수가로 산정된 치료비로서 지급 기준이 다른 국민건강보험법에 따른 요양급여비용으로 인정할 수도 없고, 건강보험심사평가원의 심사를 거쳐 확정된 금액도 아니라는 점에서 국민건강보험공단이 원고의 청구액 상당 비용의 지급을 면하였다고 단정할 수도 없다고도 판단하였습니다.

하급심에서 자동차 보험의 진료 수가 체계와 국민건강보험법 상의 요양급여비용 수가 체계가 서로 상이하다는 점을 지적하였고 대법원에서 이를 그대로 인용하였다는 점에서 향후 유사한 사례가 다시 발생하더라도 A씨의 주장처럼 자동차보험진료수가를 요양급여비용으로 그대로 전환하기만 하면 되는 문제가 아니라 국민건강보험법상 요양급여 인정기준에 따라 요양급여비용을 다시 산정하여 정산하는 문제가 선결되어야 함을 알 수 있습니다.

결국 환자의 입장에서는 경제적인 부담을 최소화 하려면 A씨와 유사한 상황에서 자신의 상병이 자동차보험진료수가에서 제외되는 대상인지 여부를 명확하게 파악한 뒤 자동차보험과 국민건강보험 중 어떠한 제도를 통해서 치료를 받을지 신중하게 선택하는 것이 중요하다고 볼 수 있겠습니다.