내달부터 대체조제 장려금, 공단부담금으로 청구

• 심평원 '장려금의 지급에 관한 기준' 고시개정 따른 추가 안내
• 약국 직접조제 '100분의 100' 약제 사용장려금도 동일 산정

[데일리팜=이혜경 기자] 요양기관들은 내달 1일부터 이뤄지는 진료(조제)분에 대한 대체조제 장려금과 사용 장려금 전액을 건강보험공단 부담금으로 청구해야 한다.

보건복지부와 건강보험심사평가원은 6일 '장려금의 지급에 관한 기준' 일부개정과 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령' 일부개정과 관련한 주요 내용 및 청구 세부작성요령 등을 재차 안내했다.

보건당국은 지난해 12월 31일 고시 개정 등을 통해 대체조제 장려금 및 사용장려금의 본인부담을 없애고, 전액 공단부담으로 개선했다. 적용일은 오는 3월 1일부터다.

장려금의 지급에 관한 기준을 보면 대체조제에 따른 장려금은 공단부담금에 전액 포함하고, 사용장려금 대상 의약품을 원내 처방·조제하거나 의약분업 예외지역 약국에서 직접 조제하는 경우 사용장려금을 구입약가와 구분해 청구토록 했다.

기존에 약국 명세서 조제투약내역의 조제구분 '9(저가대체 가산금)'로 산정된 대체조제 장려금은 본인일부부담금으로 산정했지만, 앞으로는 공단 부담금으로 전액 청구된다는 것을 말한다.

병·의원, 약국 등 요양기관에서 명세서를 작성할 때 조제투약내역에 대체조제 장려금은 '01항(약가)'의 각 목(01(내복약), 02(외용), 03(주사))에 조제구분 '9(저가대체 가산금)'을 기재하고, 일반내역에 조제투약내역의 '조제구분 9'에 해당하는 금액을 합산해 '요양급여비용총액 1'란과 '청구액'란에 전액을 포함하고, '본인일부부담금, 100분의100 본인부담금총액, 100분의100미만 본인일부부담금'은 제외해 청구하면 된다.

예를 들어 의료기관에서 A정(제품코드 6**000010, 상한금액 1,000원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 처방했는데, 약국에서 B정(제품코드 6**000020, 상한금액 715원, 실구입가 700원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분으로 조제한다면 대체조제 장려금으로약가차액(1000원-700원)의 30%인 90원을 청구하고 조제구분란에 '9'를 기재하면 된다.

조제구분 '4'는 약사가 대체조제한 의약품을 기재한 행으로 대체조제에 따른 장려금이 발생되는 의약품을 표시하는 구분코드이며, '9'는 의료기관 처방의약품 및 대체조제에 따른 장려금을 기재한 행을 표시하는 구분코드다.

퇴장방지의약품 중 다른 약제에 비하여 저가이면서 대체효과가 있어 비용효과적인 측면에서 관리하는 약제를 요양기관에서 처방(원내조제)하거나, 약국에서 직접조제하는 경우 퇴장방지의약품 사용장려’을 산정하되, 사용장려금은 또한 공단 부담금으로 전액 청구하면 된다.

질의 및 답변

Q.1 2020년 3월 1일 시행되는 대체조제 장려금 및 사용장려금 관련 고시 개정사항은 무엇인가요?

=대체조제 장려금 및 사용장려금의 본인일부부담금을 전액 공단부담금으로 산정하여 청구토록 개정되었습니다.

Q.2 대체조제 장려금 및 사용장려금의 전액 공단부담금으로 적용 청구는 언제부터 하나요?

=2020년 3월 1일 진료(조제)분부터 전액 공단부담금으로 산정하여 청구합니다.

Q.3 대체조제 장려금의 청구는 어떻게 하나요?

=대체조제 장려금은 약사가 생물학적 동등성이 확보된 의약품 중 처방의약품보다 저가 의약품으로 대체 조제한 경우 약가 차액의 30%(장려금)을 산정하되, 장려금은 '01항(약가)'에 조제구분 '9'를 기재하여 전액 공단부담금으로 청구하면 됩니다. 조제구분은 처방전에 따른 조제투약시 처방전의 대체, 변경, 수정 또는 성분처방인 경우 해당 구분자를 기재1(대체), 2(수정), 3(변경), 4(저가대체), 5(성분처방), 9(저가대체 가산금)로 적으면 됩니다.

Q.4 100분의 100미만 또는 100분의 100 의약품의 대체조제 장려금 청구는 어떻게 하나요?

100분의 100미만 의약품이나 100분의 100 의약품의 대체조제 장려금도 동일하게 '01항(약가)'에 조제구분 '9'를 기재하여 전액 공단부담금으로 청구하면 됩니다. 이때 의약품 비용은 현행과 동일하게 해당 항(A항, B항, D항, U항 등)에 구분하여 청구합니다.

Q.5 사용장려금 청구는 어떻게 하나요?

=사용장려금 대상 의약품을 원내에서 처방·조제하거나, 의약분업예외지역 약국에서 원내 직접 조제하는 경우 약가와 사용장려금을 줄단위로 분리하여 각각 산정하되, 사용장려금(상한금액의 10%)은 '03항(투약료) ~ 10항(영상진단 및 방사선치료료), S항(특수장비)'에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 '99'를 기재하여 전액 공단부담금으로 청구하면 됩니다.

Q.6 요양기관에서 처방(원내조제)하는 경우 100분의 100미만 또는 100분의 100 의약품의 사용장려금 청구는 어떻게 하나요?

=100분의 100미만 또는 100분의 100 의약품의 사용장려금도 동일하게 '03항(투약료) ~ 10항(영상진단 및 방사선치료료), S항(특수장비)'에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 '99'를 기재하여 전액 공단부담금으로 청구하면 됩니다. 이때 의약품 비용은 현행과 동일하게 해당 항(A항, B항, D항, U항 등)에 구분하여 청구합니다.

Q.7 약국에서 직접조제하는 경우 100분의 100미만 또는 100분의 100 의약품의 사용장려금 청구는 어떻게 하나요?

=100분의 100미만 또는 100분의 100 의약품의 사용장려금도 동일하게 '01항(약가)'에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 '99'를 기재하여 전액 공단부담으로 청구하면 됩니다. 이때 의약품 비용은 현행과 동일하게 해당 항(A항, B항, D항, U항 등)에 구분하여 청구합니다.

Q.8 용법·용량 상이로 동일코드 퇴장방지의약품을 줄번호를 달리하여 산정시 사용장려금 청구는 어떻게 하나요?

=투여일자별 용법·용량 상이 등으로 동일코드 퇴장방지의약품을 줄번호를 달리하여 각각 산정시 사용장려금도 줄번호를 달리하여 각각 산정·청구하면 됩니다.

Q.9 2020년 3월 1일 이전부터 입원 중인 환자의 대체조제 장려금 및 사용장려금 청구는 어떻게 하나요?

=2020년 3월 1일 이전부터 계속 입원 중인 환자의 경우 대체조제 장려금 및 사용장려금 청구는 시행일 전·후로 분리하여 청구합니다.