약가개편 발표 지연…제네릭·RSA 등 이달 중 가시화

• 복지부, 연내 시행 순차대로 확정고시·행정예고 계획
• 경평면제 개선·부속합의서 대상 확대 등 선별등재제도 보완

[데일리팜=김정주 기자] 정부가 지난달 발표를 계획했던 약가제도 개편안이 다소 지연되는 모습이다. 제네릭 약가개편을 비롯해 위험분담계약제(RSA), 경제성평가 면제제도 개선, 보험약가 부속합의계약서(부속합의서) 등 산적한 현안이 예고돼, 제약산업계 촉각이 곤두서 있다.

◆제네릭 약가개편 = 약가개편이 예고된 수많은 사안 중 업계의 이목이 쏠린 내용은 단연 제네릭 약가개편 내용을 담은 '약제의 결정 및 조정기준' 일부개정고시안 확정이다. 정부는 늦어도 지난달까지 확정 발표를 계획했지만, 다소 늦춰져 발표 일정을 이달 초로 일부 수정했다.

이 제도는 이른바 '발사르탄 사태'로 인해 식품의약품안전처 품목허가와 보건복지부 약가제도를 연계해 산정하는 게 핵심이다. 크게는 제네릭 계단식 약가개편과 '커트라인제'로 구분된다.

계단식 약가개편의 요건은 자체 생물학적동등성시험을 실시하고 등록된 원료의약품 사용(DMF) 충족이다.

2개 기준 요건을 모두 충족하면 현재와 같이(제네릭 등재 전) 원조(오리지널) 의약품 가격의 53.55%로 가격이 산정된다. 그러나 1개 또는 충족하지 못할 경우 기준 요건 충족 수준에 따라 53.55%을 기준으로 0.85씩 곱한 가격으로 산정된다. 즉, 15%씩 깎이는 것이다.

이와 함께 적용되는 일명 '커트라인제'는 허가 연계와 별도로 인하되는 가격 조건이다.

건강보험 등재 순서 21번째부터는 기준 요건 충족 여부와 상관없이 무조건 최저가의 85% 수준으로 약가가 산정된다. 예를 들어 21번째 제네릭은 20개 내 제품 최저가의 85%로 산정하고, 22번째 제네릭은 21번째 제네릭 가격의 85%가 되는 방식이다.

정부는 제네릭 약가개편을 이달 초중순까지 확정고시 하고 오는 7월부터 시행을 계획해둔 상태다.

◆RSA·급여결정·경평면제제도 보완 및 계약서 작성대상 추가 = 현행 운영되고 있는 약가제도 중 급여 관문 단계에서 확대나 개편이 요구되는 사안들도 일대 정비가 이뤄진다.

정부는 우리나라 약가제도 판도를 바꾼 일명 '포지티브 리스트 시스템' 즉, 선별등재제도 실시 이후 제도의 근본을 훼손하지 않는 선에서 끊임없이 약가제도를 개선해왔다. 그러나 획기적인 보장성강화가 꾸준히 진행되면서 선별등재제도를 재정비하고 고도화 해야 한다는 문제의식이 이어졌다.

이번에 개선되는 약가제도는 크게 ▲RSA 적용 대상 확대 ▲급여결정 세부사항 보완 ▲경제성평가 면제제도 보완 ▲급여 등재 시 부속합의서 작성 대상 제네릭 확대로 나뉜다.

먼저 신약 등재 트랙 중 하나인 RSA 개선의 경우, 현행 선발 약제만 적용할 수 있었던 RSA 대상기준을 후발 약제도 가능하도록 관문을 넓히는 게 골자다. 그간 치료적 위치가 동등하지만 후발약제라는 이유만으로 RSA 적용을 받지 못했던 약제들의 급여 기회가 대폭 넓어질 전망이다.

이와 함께, 3상 조건부허가를 받은 고가약들도 불확실성이 크다고 여겨지는 만큼, RSA의 틀 안에서 급여화 해 보장성을 높이는 방향으로 개선이 이뤄진다.

급여결정의 경우 사회적으로 일부 잡음이 있는 급여우선순위 등을 보완한다.

정부는 현재 의학적으로 타당하거나 의료적으로 중대성과 치료효과성이 크고, 환자 비용부담·사회적 편익 등이 두드러지는 부분을 고려해 급여결정 하고 있다.

앞으로는 건강보험 재정 상황을 고려해 세부원칙이나 우선순위를 결정하는 내용이 추가될 전망이다. 즉, 약제 특성이나 시대적 필요성과 더불어 건강보험에서 감당할 수 있는 재정 수준까지 급여결정에 반영하는 것이다.

경제성평가 면제제도 보완도 이뤄진다. 정부는 경제성평가가 어려운 약제 범위를 확대해야 한다는 목소리를 반영해 국가필수의약품 중 경제성평가가 어려운 항생제, 결핵치료제, 응급해독제를 대상에 추가하는 방향으로 제도를 개선할 계획이다.

마지막으로 약제를 보험등재할 때 작성하는 부속합의서를 제네릭도 포함하는 개편안이다. 계약 당사자는 건보공단과 제약사이며, 계약 내용은 공급의무 이행과 리베이트 제제처분 시 약가인하 수용 등이 주가 될 전망이다.

정부는 선별등재제도 개선을 골자로 한 이번 개편안에 대해 이달 안에 윤곽을 잡고 행정예고를 추진한 뒤 올해 중순에 시행할 것을 목표로 세웠다.

2007년부터 2011년까지 진행됐던 기등재약 목록정비 시 정부가 채택한 평가 툴.

◆기등재약 재평가 = 정부는 '의약품 사후평가' 즉, 이미 등재된 급여약제에 대한 재평가 가이드라인을 설정하고 현재 전문가 의견을 수렴 중이다. 평가는 과거 12년 전에 실시했던 기등재약 목록정비를 준용하되, 기준은 더 세밀하게 짜여질 전망이다.

재평가 대상은 고비용 의약품에 해당하는 항암제와 희귀질환 의약품, 임상적 유용성이 불확실한 약제들 중에서 선정한다.

이 중 ▲효과재평가를 통해 임상적 유용성 등을 확인할 필요가 있는 약 ▲인구구조와 사용량 증가로 관리의 필요성이 있는 약제 ▲기타 약제사후평가 소위원회에서 사회적 영향, 기타 보건의료에 미치는 영향 등을 고려한 평가가 필요한 약제 등이 기준이 된다.

정부는 재평가 방안을 최종 정리하는 대로 조만간 확정 발표하고, 연내에 제도를 추진할 계획이다.