[칼럼] 수가도, 보장성도 재정 효율화가 우선이다

• 이평수 교수(차의과학대학교 보건의료산업학과)

정부의 보장성 강화 정책 발표 이후 의정 갈등 완화를 위한 의정협의체가 발족되었다. 비급여의 급여화에 대하여 의료계는 선 수가 정상화 후 보장성 강화를 주장하고 있다. 일부 정치권이나 언론도 보장성 강화에는 동의하면서도 속도 조절을 제안하여 혼란스러운 상황이다.

이 와중에 2019년부터 시작될 제4차 건강보험종합계획의 수립이 거론되면서 또 다른 의견이 제시되고 있다. 논의 중인 보장성 강화 정책은 종합계획 과정에서 수정될 수밖에 없으니 그 내용과 속도를 조정하여야한다는 것이다. 모두가 동의하는 보장성 강화를 위한 방안은 없을까?

핵심은 돈(재정)...But, 돈은 유한하다

보장성 강화정책 이전부터 의료계의 우려와 요구는 수가 정상화이고 수가 정상화는 수가 인상을 의미한다. 의료계 입장에서 의료 관련 모든 문제의 원인은 수가이다. 그간에 발생한 중증외상센터를 비롯한 응급환자 문제, 1회용 주사기 사용 문제와 분만실 폐쇄 등도 수가가 원인으로 지목되어 왔다.

최근에 발생한 신생아중환자실의 문제에 대한 소아청소년과 의사의 불만과 지적도 수가를 포함한 돈이 그 원인이다. 의사와 간호사 등 인력의 부족, 병원 내에서 소아중환자실의 홀대, 진료비 삭감과 감염의 발생 등이 의료행위에 대한 불충분한 보상(돈)에서 기인한다는 것이다.

보장성 강화 또한 의료이용자인 환자의 본인부담을 줄여 주기 위해서는 돈이 필요하다. 본인부담은 기존 급여 부분과 함께 비급여 부분도 포함된다. 비급여의 급여화가 필요한 이유이다.

건강보험이 도입된 지 40년이 지나 제도의 운영이나 국민의 호응도는 안정단계에 이르렀다. 반면 정작 건강보험의 목적인 보장성은 답보 상태 아니 퇴보 상태이다. 보험재정은 늘었으나 보장율은 오르지 않고, 의료계는 불만이고 의료 관련 사고는 지속되고 있다.

어느 정도의 돈(재정)이 투입되어야 의료계가 만족하고 의료가 정상화 되며 보장성이 확보될 수 있을까? 이러한 현상이 지속된다면 필요한 돈을 가늠할 수도 없고 부담할 수도 없을 것 같다.

밑 빠진 독, 수리가 급선무다

선 수가 정상화를 주장하는 의료계의 상황과 입장은 충분히 이해할 만하다. 그러나 현 상황은 밑 빠진 독에 물 붓기이다. 물을 보충하되 독도 수리하여 붓는 물보다 빠져나가는 물이 적게 하거나 없애야 한다. 재정을 투입하여 수가 정상화를 시도하되, 투입된 재정이 낭비없이 효율적으로 활용되도록 하여야 한다.

구체적으로는 의료 이용과 공급을 합리화하여야 한다. 의료 이용과 공급을 우리처럼 방임하는 경우는 세계적으로 찾아보기 어렵다. 국민은 돈만 있다면 의료 이용의 시점, 장소와 내용에 제한을 받지 않는다. 의료기관이나 의료인 또한 수입만 확보된다면 공급의 조건에 제한을 받지 않는다. 필요 이상의 이용에 따른 보장과 필요 이상의 공급에 대한 보상을 관리하지 않으면 건강보험의 지속성은 담보될 수 없을 것이다.

밑 빠진 독의 수리 방안은 공급체계와 지불체계의 정비이다. 보험자는 국민들의 의료이용에 불편이 없는 적정 양과 질의 필요한 공급만을 확보하고, 확보한 공급에 대해서는 충분한 보상을 하여야 한다. 보험자는 의료기관에 국민의 의료이용에 필요한 조건을 요구하여 부여하고, 조건 이행에 소요되는 비용을 지불하는 방안을 고려할 필요가 있다.

비용 지불은 다양한 방법이 활용되어야 한다. 수가라는 단순한 방법은 의료기관의 다양한 상황을 고려한 보상이 불가능하다. 국민들의 이용 편의를 위한 응급실, 분만실이나 중환자실의 경우는 제한적인 수요(환자수)에도 불구하고 적정 공급이 필요하다. 따라서 제한된 수요에 따른 수입의 한계를 극복할 수 있도록 수가 외 별도의 재정 지원 등 맞춤형 보상 방법이 고려되어야 한다.

독, 수리는 누가? 어떻게?

독 수리는 의료 공급과 이용의 합리화이다. 의료 공급의 합리화를 위한 방안으로는 보건의료기본법에 보건의료발전계획을 5년 마다 수립하여 시행하도록 되어있다. 그 내용에는 인력과 시설 등 자원의 조달과 관리, 지역별 병상 총괄관리를 포함한 보건의료 이용과 공급의 효율화 방안이 포함되어 있다. 독 수리를 위하여 반드시 필요한 사항이다. 그러나 문제는 법이 제정된 2000년 이후 계획이 수립된 적이 없다는 것이다.

이러한 상황에서 2019년에 시행될 건강보험발전계획이 수립될 예정이다. 건강보험발전계획에는 독 수리 방안인 이용과 공급에 대한 사항은 포함되어 있지 않다. 독은 수리하지 않고 물만 부을 것인가? 단기간 내 시행할 수 있는 방안이나 시행의 정도는 제한적일 수 있으나, 장기적 관점에서 재정의 효율화를 위한 이용과 공급 관리 방안이 제시되어야 할 것이다.

정상적이고 바람직한 것은 보건의료발전계획과 건강보험종합계획이 상호 보완·지원하는 방안이다. 그러나 현실은 보건복지부라는 동일 부처의 동일 장관 산하에서 관련 정책인 보건의료발전계획, 건강보험종합계획과 사회보장기본계획이 소관 부서와 계획 기간이 달라서 조율이 어려운 것 같다.

따라서 건강보험 독자적으로라도 독 수리 방안이 마련되었으면 한다. 구체적으로는 수가계약제 외에 요양기관계약제와 지불제도의 다양화를 고려할 필요가 있다. 사무장병원이나 면대약국 등을 원천적으로 차단할 수 있는 방안이기도 하다. 의료기관의 기능 분담을 전제한 전달체계도 필수적이다. 거론 중인 보장성 강화 방안은 건강보험종합계획에 포함될 것을 전제로 논의 방법과 진행 속도를 조정할 필요가 있을 것 같다.

선 수가 정상화, 후 보장성 강화 외에 선선(先先) 재정 효율화가 고려되었으면 한다.