제네릭 등 산정기준 약제 약평위 절차 생략한다

• 복지부, 관련 법령개정 고시...1일부터 시행

이달부터 제네릭 등 보험 상한금액을 보건복지부장관 고시 산정기준으로 정하는 약제는 심사평가원 약제급여평가위원회 평가를 거치지 않아도 된다.

또 내년 3월부터 환자 요구로 제공되는 요양급여비용 영수증 등에는 항목별 비용단가 등을 상세히 기재해야 한다.

보건복지부는 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'을 이 같이 개정해 지난 1일 공포했다. 시행일은 내년 3월1일부터 발효되는 급여비 영수증 관련 내용 외에는 모두 공포일부터 적용된다.

주요내용은 환자 등의 요구로 제공되는 요양급여비용 영수증 기재사항 구체화, 산정기준 약제 약평위 평가 절차 생략, 사용범위 확대에 따른 예상 청구금액 100억원 이상 증가약제 약가협상, 난임 해결을 위한 보조생식술 급여화 등이다.

◆급여비 영수증 등 발급내역=요양기관은 가입자 등이 요양급여비용 계산서·영수증 세부산정내역을 요구하는 경우 제공할 의무가 있다. 여기다 앞으로는 개정 규칙에 따라 복지부장관 고시에 따라 급여대상 및 비급여대상 세부 항목별 비용 단가, 실시·사용 횟수, 실시·사용기간 및 비용 총액 등을 산정해 제공해야 한다.

또 급여대상의 경우 세부 항목별로 본인부담금액과 공단부담금액도 구분해 기재하도록 했다. 시행은 내년 3월1일부터다.

◆제네릭 약평위 절차 생략=심사평가원장은 제약사가 급여결정 신청하면 150일 이내에 약제급여평가위원회 심의를 거쳐 급여여부를 평가하고, 그 결과를 15일 이내에 통보하도록 돼 있다.

개정 규칙은 복지부장관이 고시하는 약제 산정기준에 따라 상한금액이 정해지는 약제는 약평위 심의를 거치지 않고 평가할 수 있도록 절차를 간소화했다. 재평가 때도 마찬가지인데, 제네릭 등 후발의약품이 해당된다.

◆심사평가원장 권한 명확화=약제급여 평가 권한이 약평위가 아니라 심사평가원장인 점을 분명히 하기 위해 문구를 재정리했다. 가령 '약평위에서 환자의 진료상 반드시 필요하다고 복지부장관에게 요청한 경우' 등이 '심사평가원장이~'로 바뀌었다.

◆사용범위 확대 재정영향 큰 약제 약가협상=사용범위 확대에 따른 요양급여비용 예상 청구금액이 사용범위 확대 예상 이전 요양급여비용 예상 청구금액보다 100억원 이상 증가할 것으로 예상되는 경우 약가협상을 통해 상한금액을 재조정하도록 했다. 현재는 예상 청구금액 증가액을 감안해 보험약가를 사전 인하하는데, 재정영향이 큰 사용범위 확대약제에 약가협상이 도입되는 것이다.