급여 적정성 평가...'질병부담→의료현장' 중심 전환

• 심평원, 내달 1일까지 의료계에 평가항목 개발 제안 요청

요양급여 적정성 평가가 질병부담 중심에서 의료현장 중심 평가로 전환된다.

건강보험심사평가원은 앞으로 의료질 향상을 위한 목표중심, 전문가 오너십에 기반한 의료현장 중심의 평가로 요양급여 적정성 평가를 전환하기로 했다. 이를 위해 내달 1일까지 의료계로부터 평가항목 개발 제안을 받는다.

29일 심평원에 따르면 최근 대한의사협회, 대한의학회 등 각 의사단체에 '요양급여 적정성 평가대상 제안 요청'을 진행했다. 평가 후보 영역은 6개 영역 18개 목표와 국정과제 중 현재 적정성 평가가 진행되고 있지 않거나 미약한 영역이다.

평가영역과 평가목표 제안 및 국정과제 등 배치 현황을 살펴보면 6개 영역은 환자안전, 근거기반의 효과적인 진료, 환자중심성, 의료전달체계 구축을 통한 의료서비스의 연계 강화, 의료이용의 형평성, 건강보험의 효율성 등이다.

평가영역(목적)과 평가목표 제안 및 국정과제 등 배치 현황

특히 국정과제의 경우 지난 9일 정부가 발표한 건강보험 보장성 강화 대책에 따라 적정성 평가도 함께 수반돼야 하는 만큼 평가항목 개발이 시급한 상태다.

국정과제를 평가영역별로 볼 경우, 감염병 전문병원은 환자안전 문제와 연관 있는데 현재 수술의 예방적 항생제 평가 항목만 있는 상태다. 근거기반의 효과적인 진료 영역과 연관된 난임지원, 치매국가책임제, 정신건강 증진 체계 강화는 각각 신생아중환자실, 요양병원 및 노인치매·호스피스, 의료급여정신과 등의 평가가 진행되고 있다.

종별 역할 정립, 의뢰-회송사업, 본인부담 상한액, 어린이 재활병원, 지역거점병원, 환자중심 응급의료체계, 보장성강화(예비급여, 신포괄수가, 비급여) 등의 국정과제는 신규 평가항목 개발이 필요한 만큼 의료계의 적극적인 제안이 요구된다.

한편 올해 요양급여 적정성평가 추진항목은 환자중심의료, 감염질환, 급성질환, 만성질환, 암질환, 약제, 정액수가, 중환자실, 진료량, 일반질, 예비평가, 기초연구 등의 32개 영역에서 총 55개 세부항목의 평가가 이뤄진다.