[칼럼] "자보 이의제기, 통보 시점부터 계산해야"

• 건강보험심사평가원 엄재민 변호사

요양기관에서 자동차보험심사와 관련된 분쟁을 처리함에 있어 유의해야 할 판결이 최근에 나와 소개하려 한다.

개정된 자동차손해배상보장법(이하 자배법)에서는 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사⋅조정업무 등을 보험회사가 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 위탁하고, 심평원은 의료기관이 청구한 자동차보험 진료수가가 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사하도록 하고 있다.

심평원의 심사결과에 대한 구제절차로서 자배법 제12조에 따라 의료기관 혹은 보험회사가 심평원에 이의제기를 할 수 있으며, 법 제19조에서는 이의제기결과에도 불만이 있는 경우 결과를 받은 때로부터 30일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의위원회에 심사를 청구해야 한다. 기한 내에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 심사결과에 합의한 것으로 본다고 규정하고 있다.

이러한 구제절차에 관한 규정은 기존에 심사를 수행하던 보험회사에 이의를 제기하도록 했던 자배법 제12조가, 위탁심사를 수행하는 심평원에 이의제기를 하는 것으로 변경됐을 뿐 나머지 내용은 동일하다. 다만 이의제기 후 심사청구가 30일의 이의기한을 도과하는 경우 민사 합의를 간주하는 자보법 제19조가 자동차보험심사 업무가 공공기관인 심평원에 위탁된 상황에서 그대로 적용되는지가 문제됐다. 일반적인 행정소송의 제소기간인 90일이나 보험금에 대한 소멸시효인 3년에 비해 짧은 30일의 기간을 두고 이를 도과하면 민사합의를 간주하기 때문이다.

최근 기왕증이 있는 환자의 증상에 대하여 수술을 하고 기왕증 여부를 판단하지 않고 심사하였다는 이유로, 보험회사가 환자와 의료기관 및 심평원을 피고로 부당이득금 반환 소송을 제기한 사례가 있었습니다. 이 사안에서 보험회사는 심평원의 심사결정에 대하여 이의를 제기하였으나 자동차진료수가분쟁심의위원회에 심사를 청구하지 않았고, 이의제기 결과통보를 받은 후 두 달이 넘어 소제기를 하였습니다.

지난 9일 서울서부지방법원(2016가소446676 판결)은 피고의 주장을 받아들여 자보법 제19조에 따라 보험회사 혹은 의료기관이 이의제기결과 통보를 받은 뒤 30일 이내에 분쟁심의위원회에 심사를 청구하지 않으면 당사자 간에 합의한 것으로 보아야 한다고 판단했다.

심평원의 자동차보험 심사 및 이의제기결과 통보는 전산을 통해 이뤄져야 하며 관련 규정에 따라 전산 통보 즉시 송달을 받은 것으로 보아 통보 시점으로부터 날짜를 계산해야 한다. 자동차보험 심사업무를 하는 의료기관은 구제절차의 기한에 대해 유의해 업무를 처리하셔야 한다.